Jose Domingo tiene 45 años de edad y acude a consulta solicitando revisión prostática.
Se encuentra bien, trabaja como técnico en una empresa pública y practica deporte con frecuencia, fundamentalmente ciclismo
Hace 2 años se le diagnosticó una HBP con PSA normal e IPSS de 16. Al no mejorar con Tamsulosina, antagonista Alfa 1 de los receptores prostáticos. fue valorado por el urólogo , quien realizó ecografia y flujometría, dando como resultado un patrón irritativo, por lo que le prescribió Mirabegron,, agonista potente y selectivo del receptor alfa 3 adrenégico, que relaja la musculatura lisa de la vejiga. Al cabo de pocas semanas, suspendió el tratamiento, debido a que no podía soportar la sequedad de boca, y ha permanecido estable hasta el día de hoy, sin mayor afectación de su calidad de vida. Comenta que le gustaría realizarse un PSA, no vaya a ser que tenga la próstata más inflamada.
Ya de pasada, casi al tiempo de salir, nos comenta que desde hace unos meses le ha salido un bulto en la clavícula izquierda, que no le duele, y que a ver que puede ser....
¿Que piensas que puede ser? ¿Harias alguna prueba adicional?
Las lesiones que presentaba Eduardo eran compatibles por picadura de araña, que en nuestro medio pueden provocar un cuadro de loxoscelismo cutáneo El loxoscelismo es un cuadro tóxico producido por el veneno que inoculan con su mordedura las arañas del género Loxosceles (“arañas pardas”o “del rincón”). Dicho cuadro puede presentarse bajo dos formas clínicas: loxoscelismo cutáneo y loxoscelismo cutáneo-visceral. En España se encuentra la especie Loxosceles rufescens a la que se le han atribuido casos de loxoscelismo cutáneo pero ninguno cutáneo-visceral, mucho más grave y potencialmente mortal. El loxoscelismo cutáneo se inicia con prurito, posteriormente dolor intenso y evolución a una forma edematosa, de mejor pronóstico, o a una necrosante, con riesgo de isquemia y necrosis de tejidos. El diagnóstico es eminentemente clínico. El tratamiento en nuestro medio consiste en reposo de zona afectada, frio local, analgésicos, antihistamínicos, corticoides sistémicos, antibióticos de amplio espectro y valoración de profilaxis antitetánica
En la región mediterránea abundan las arañas y casi todas ellas poseen veneno, aunque sólo el de las siguientes especies es capaz de provocar cuadros importantes de intoxicación humana: Loxosceles rufescens, Latrodectus tredecinguttatus (viuda negra) y Lycosa tarántula (tarántula) . Otras especies que habitan en nuestro medio no revisten peligro, aunque su mordedura puede resultar dolorosa y molesta.
Loxosceles rufescens (Figura ) pertenece al género Loxosceles (“arañas pardas”o “del rincón”), cuya intoxicación provoca un cuadro llamado Loxoscelismo o aracnoidismo necrotizante, mucho más grave y potencialmente fatal cuando está producido por las especies L. laeta y L. reclusa, presentes en América y África.
Estas arañas viven en ambientes domésticos tanto rurales como urbanos, y prefieren rincones sombríos donde tejen telas grandes e irregulares para atrapar moscas y pequeños insectos de los cuales se alimenta. Se las encuentra en los ángulos de las habitaciones, vigas del techo, armarios o detrás de los cuadros; son más activas durante la noche y nada agresivas, picando sobre todo de forma defensiva cuando se encuentran atrapadas entre las ropas de cama o los vestidos .
El loxoscelismo se caracteriza por presentar siempre una lesión local en el sitio de la mordedura, asociada a un cuadro local edematoso o necrótico en función de la afectación isquémica de la zona (forma cutánea) y, con menor frecuencia, un cuadro de afectación general debido a una hemólisis masiva intravascular (forma cutáneovisceral) .
Fisiopatológicamente se explica porque el veneno, inoculado a través de la mordedura de la araña que lo inyecta de las glándulas salivales a través de los quelíferos, es de naturaleza proteica y tiene acción citotóxica, proteolítica y hemolítica, en concreto se sabe que es una enzima denominada esfingomielinasa D la principal responsable de sus efectos destructivos .
Existe una rápida evolución posterior hacia una de dos posibilidades: un cuadro edematoso o necrosante. En la forma edematosa, más frecuente cuando hay compromiso de la cara, aparece un extenso edema locorregional, duro, elástico y doloroso, que puede deformar la región anatómica lesionada, con eritema que suele evolucionar favorablemente. En la forma necrótica, mucho más dolorosa que la anterior, se observa en las siguientes 24 a 48 horas del accidente una placa violácea con áreas pálidas y hemorrágicas, que puede contener vesículas o ampollas serohemorrágicas, y suele desembocar en una gangrena seca, en una úlcera de cicatrización tórpida o en una simple descamación. Dicha evolución dura 2 semanas o más.
El loxocelismo cutáneo se caracteriza por la aparición de una lesión local que comienza con picor y que se va volviendo progresivamente dolorosa con edema local-regional. En el sitio de la picadura se forma una vesícula o pápula que puede evolucionar a una placa eritematosa, con áreas rojo violáceas alternando con otras pálidas, que a los siete días oscurece formándose una escara que deja una úlcera de lenta cicatrización. Existe otra forma menos frecuente y mucho más grave de loxoscelismo que es el cutáneo-visceral caracterizado porque además de las manifestaciones locales descritas, aparecen en las primeras 24 horas fiebre, malestar general, cefalea, náuseas, vómitos, mialgias y posteriormente anemia hemolítica con ictericia, palidez, hemoglobinuria, hematuria e insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada y alteraciones neurológicas desde la obnubilación hasta el coma que pueden conducir a la muerte . En España no se ha descrito hasta ahora ningún caso de loxoscelismo cutáneo-visceral pero en los países latinoamericanos es una causa frecuente de consulta a los servicios de urgencia y en ocasiones con un desarrollo fatal.
El diagnóstico del loxoscelismo cutáneo a veces es difícil dado que en ocasiones la araña o su picadura pasan inadvertidas, la aparición de síntomas no es inmediata o algunos de los mismos son inespecíficos. No existe ningún examen complementario que nos confirme el diagnóstico y éste es eminentemente clínico. Se han desarrollado pruebas inmuno-específicas como ELISA para detectar veneno circulante y en la lesión pero todavía no es de uso rutinario en la práctica clínica .
El diagnóstico diferencial en el caso del loxoscelismo cutáneo debe hacerse con picaduras de otros insectos y arácnidos, herpes simple, herpes zoster, erisipela, carbunco, lupus eritematoso cutá- neo, edema angioneurótico y vasculitis .
El tratamiento recomendado para los casos de loxoscelismo cutáneo es el siguiente: reposo, aplicación de frío local (ambas medidas suelen ser suficientes para la mayoría de los casos en nuestro medio), antihistamínicos, corticoides sistémicos, antibióticos, vacuna antitetánica, y analgésicos
En el caso de Eduardo, la sospecha diagnóstica se estableció por la clínica y la circunstancia previa de usar ropa colgada la casilla de labranza, no habiendose observado la araña. La evolución ha sido favorable, con resolución total de las lesiones a los 5 días del inicio. Le instauramos tratamiento con frio local y reposo con pierna elevada, analgésicos, corticoides orales y antihistamínicos, además de indicar reposo del miembro afecto. No indicamos toroide tetánico por estar correctamente vacunado, ni antibióticos, pues en la evolución no aparecieron signos de celulitis
Para la prevención se recomienda realizar limpiezas periódicas de rincones y zonas ocultas donde se puedan esconder las arañas, revisar lo ropa tendida o colgada antes de utilizarla y no colocar las camas en contacto directo con las paredes
Y para ponernos los pelos de punta, vamos a visualizar este video de National Geographic sobre la araña parda...Que no cunda el pánico.......
Estamos en agosto, en plena ola de calor, y nos llega a la consulta Eduardo, varón de 60 años de edad, Acude en pantalón corto, y ya desde la mesa vemos la inflamación que presenta en la pierna derecha. Nos comenta que la tarde antes se notó un punto negro, como si le hubiera picado algo, y a continuación la pierna comenzó a ponerse roja y caliente, dura y con dolor. La noche la ha pasado bien, pero al levantarse ha visto que la inflamación se está extendiendo. Por lo demás se encuentra bien,sin fiebre ni malestar general
Le preguntamos sobre antecedentes y nos comenta que un poco antes de notarse las molestias se había puesto un pantalón largo que tenia colgado en la casilla del huerto, y que podría haber algún "bichillo" en su interior, pero no notó nada extraño hasta que no se vió la pierna al ir a ducharse.
¿Que piensas que le ocurre a Eduardo? ¿Que le recomendarías? ¿Le pones tratamiento o lo envías al Hospital?
