La desviación moderada del eje a la derecha es entre 90° y 120°, y la desviación marcada del eje a la derecha, que se asocia con frecuencia al bloqueo fascicular posterior, es entre 120° y 180°
Las situaciones en las cuales se pueden observar desviación del eje a la derecha son las siguientes:
• Variantes de la normalidad (niños, jóvenes o adultos delgados).
• Inversión de los electrodos de los brazos derecho e izquierdo.
• Bloqueo fascicular posterior.
• Hipertrofia ventricular derecha.
• Infarto de miocardio de pared lateral.
• Enfermedad pulmonar aguda o crónica:
*Tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cor pulmonale.
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
• Cardiopatías congénitas (dextrocardia, tetralogía de Fallot, trasposición de grandes vasos, comunicaciones interventriculares e interauriculares).
• Ritmos ventriculares ectopicos (taquicardia ventricular).
Variantes de la normalidad
En los niños normalmente se observa desviación del eje a la derecha . Al nacer, el eje del QRS se encuentra entre 60° y 160°. Al año de edad, el eje cambia gradualmente hasta esta entre 10° y 100° 4 (ver cambios circulatorios en el nacimiento). En la población adulta, las personas altas y delgadas tienden a tener un eje del QRS a la derecha
Inversión de los electrodos de los brazos derecho e izquierdo
El intercambio de los electrodos de los brazos es el error más frecuente al colocar los electrodos. Es fácil de reconocer por la onda P negativa en la derivación I en pacientes con ritmo sinusal, algo que es raro incluso en presencia de cardiopatía -
Cuando los electrodos de los brazos están intercambiados, el EKG presenta las alteraciones siguientes:
• Onda P negativa en I.
• La derivación I es predominantemente negativa debido a que su polaridad está invertida.
• La derivación II es en realidad la derivación III y viceversa.
• La derivación aVR es en realidad la derivación aVL y viceversa.
Cuando los pacientes presenten fibrilación auricular u ondas P inidentificables, debemos mirar la morfología de los complejos QRS en las derivaciones I, V5 y V6, donde deben ser similares. Debemos sospechar un intercambio de electrodos de los brazos cuando la polaridad del complejo QRS en la derivación I es contraria a la de las precordiales izquierdas
Bloqueo fascicular posterior
En bloqueo fascicular posterior existe un retraso en la activación de la región posterior del ventrículo izquierdo, lo que provoca una marcada desviación del eje a la derecha (mayor de 120º), sin un ensanchamiento del complejo QRS. También produce una morfología de rS en las derivaciones I y aVL y una morfología de qR en las derivaciones III y aVF
Hipertrofia ventricular derecha
La hipertrofia ventricular derecha (HVD) causa un desplazamiento del vector del QRS hacia la derecha y anteriormente, y en ocasiones provoca un retraso en el pico de la onda R en las derivaciones precordiales derechas . La HVD frecuentemente es clasificada, desde el punto de vista electrocardiográfico, en base a dos patrones del EKG : Un patrón consiste en ondas R altas y predominantes (morfología de Rs, R o Qr) en las derivaciones precordiales derechas (patrón típico de HVD) 3, y un segundo patrón que consiste en un bloqueo incompleto de rama derecha, que sugiere una sobrecarga de volumen- Ambos patrones se asocian a desviación del eje a la derecha.
Infarto de miocardio de pared lateral
En los pacientes con infarto lateral, la pérdida de las fuerzas provenientes desde la izquierda puede provocar una desviación del vector del QRS a la derecha.- En estos pacientes la onda R inicial en la derivación I normalmente está ausente, y se observa con frecuencia una onda Q patológica en las derivaciones precordiales laterales. También pueden estar presentes onda T negativas en las derivaciones I, aVL, V5 y V6 en los pacientes con infarto lateral.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
El patrón electrocardiográfico característico en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se atribuye a cambios en la orientación espacial del corazón, al efecto aislante de los pulmones hiperinsuflados y a la baja posición del diafragma. Los cambios típicos en el EKG de la EPOC incluyen ondas P picudas en derivaciones inferiores (II, III y aVF), ondas S persistentes en todas las derivaciones precordiales, baja amplitud de la onda R en todas las derivaciones, y un eje del QRS en el plano frontal que puede ser indeterminado o tener una desviación superior o a la derecha.
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar puede causar desviación del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha completo o incompleto, o signos electrocardiográficos de sobrecarga ventricular derecha (ondas T negativas en las derivaciones V1-V4, signo de McGinn-White o patrón S1Q3T3).- El EKG no es una prueba sensitiva para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, el hallazgo más frecuente en el EKG es la taquicardia sinusal.
Otras causas de desviación del eje a la derecha
Las alteraciones del eje rara vez son específicas para el diagnóstico de las cardiopatías congénitas. La tetralogía de Fallot, la trasposición de grandes vasos, el drenaje venoso pulmonar anómalo total o las comunicaciones interauriculares o interventriculares pueden provocar desviación del eje a la derecha
También se puede observar desviación del eje a la derecha en altos grados de preexcitacióno durante una taquicardia ventricular
En el caso de Rafael, ante la presencia de un dolor torácico de característica claramente osteomuscular, le repetimos el ECG al observar P negativa en DI con QRS negativo (desviacion eje a la derecha) y sospechar inversión de electrodos en el que le habían realizado previamente
