FITOFOTODERMATITIS: CUANDO LAS PLANTAS Y EL SOL NOS DAN REACCION

Juan presentaba lesiones dibujadas en ambas piernas, de borde muy bien definidos, eritematodescamativas. Llamaba la atención la distribución lineal de las mismas. Reinterrogando, unos días antes había estado en el campo, en pantalón corto, recolectando algunos productos de una huerta, caminando entre higueras.  Después se dio un chapuzón en la piscina y se quedó dormido un rato, boca abajo, bajo la sombra escasa de un ciprés....que no cubría la parte posterior de sus piernas de la exposición solar.Algo parecido le había ocurrido 2 años atrás....

Con esos antecedentes establecimos el diagnostico de posible fitofotodermatitis, y pusimos tratamiento con Anti H1 y corticoides tópicos de mediana potencia, desapareciendo de forma progresiva las lesiones en el plazo de 7 días. 

La fitofotodermatitis, es una inflamación de la piel provocada por el contacto con determinadas plantas, siendo necesaria la exposición al sol para activar el proceso. La respuesta inflamatoria que se observa es una reacción fototóxica a compuestos químicos fotosensibilizantes (psoralenos) de diversas familias de plantas, provocando reacción no inmunológica. 

La fitofotodermatitis no es una alergia, y por tanto no precisa de sensibilización previa, siendo necesaria la acción de la luz (habitualmente del espectro ultravioleta de longitudes largas -UVA- entre 320 y 400 nm) para el desarrollo de las lesiones. El grado de reacción cutánea depende del tipo y de la cantidad de sustancia fototóxica que penetra en la piel, así como de la dosis de irradiación lumínica. 

 Las principales plantas productoras de fitofotodermatitis son, en nuestro medio, las siguientes:

Rutáceas: cítricos (lima, naranja, limón),

Apiáceas (umbilíferas): zanahorias,, eneldo, hinojo, perejil, perifollo, apio 

Fabáceas (leguminosas)

Moráceas: higuera (sólo hoja y tallo).

Hipericáceas (henos): Hierba de San Juan

En la fase aguda (a veces horas después del contacto con la planta) las manifestaciones clínicas son variables, desde prurito sin lesiones, a grados variable de eritema, edema, vesículas y ampollas. Es muy característica la distribución (en zonas fotoexpuestas) y la presencia de lesiones lineales, o figuradas (lo que indica un agente exógeno). Una vez solucionado el cuadro, puede persistir una hiperpigmentación postinflamatoria. 

La fitofotodermatitis es un proceso frecuente en nuestro medio, generalmente en ciertas profesiones como jardineros y agricultores, y debemos tenerlo siempre presente en el diagnostico diferencial de lesiones agudas lineales en zonas fotoexpuestas 

 Y para acabar el caso, y quedarnos con un buen recuerdo, veamos estas imágenes del reino vegetal en estado puro, y a cámara lenta…A disfrutarlas..

Manchas en las piernas

Juan tiene 25 años de edad y acude a consulta acompañado de su novia. Nos dice que lleva 2 días con unas manchas en las piernas, que le pican bastante, y que viene a que le digamos que tiene que tomar para que se le quiten. Aunque esta muy molesto por el picor, no se muestra muy preocupado, pues comenta que hace unos años tuvo un cuadro parecido, que le duró 10 días y que mejoró con una crema y unas pastillas que no recuerda.....Como es verano y trae pantalón corto, no tardamos mucho en verle las lesiones que presenta........

 ¿Que te parecen las lesiones de Juan ? ¿Te atreverías a describirlas ?  ¿le preguntarías algo más para intentar averiguar la causa? ¿le harías alguna prueba o directamente le pondrías algún tratamiento? ¿que tratamiento le indicarías?

NUEVAS RECOMENDACIONES SOBRE MANEJO DE PARADA CARDIO RESPIRATORIA 2015.

Esta semana no tenemos caso clínico real, aunque seguro que todos nosotros hemos tenido que actuar ante una situación de Parada Cardio Respiratoria (PCR), bien en nuestro centro, urgencias o en la vía pública.

Para estar al día de las últimas recomendaciones sobre soporte vital y resucitacion cardiopulmonar, publicadas el pasado 15 de octubre, os enlazo la dirección URL del Consejo español de  Resucitación Cardiopulmonar (CERCP), donde aparecen publicadas

http://www.cercp.org/noticias/noticias-del-cercp/345-recomendaciones-erc-2015

Siguiendo al propio CERCP, las nuevas recomendaciones enfatizan algunos aspectos esenciales para mejorar las posibilidades de  supervivencia ante una muerte súbita: 

Los principales cambios desde 2010 son: 

• Se mantiene el énfasis en la utilización de los sistemas de respuesta rápida para la atención del paciente que está deteriorándose y la prevención de la parada cardiaca intrahospitalaria. 

• Se mantiene el énfasis en las compresiones torácicas de alta calidad con mínimas interrupciones durante cualquier intervención de SVA: las compresiones torácicas solo se detienen brevemente para posibilitar intervenciones específicas. Esto incluye minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas durante menos de 5 segundos para intentar la desfibrilación. 

• Se mantiene el énfasis en el uso de parches autoadhesivos para la desfibrilación, y una estrategia de desfibrilación para minimizar las pausas predescarga, aunque se admite que las palas del desfibrilador se utilicen en algunos ámbitos. 

• Hay una nueva sección sobre monitorización durante el SVA con un mayor énfasis en la utilización de la capnografía con forma de onda para confirmar y monitorizar de forma continua la posición del tubo endotraqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar una indicación precoz de la recuperación de la circulación espontánea (RCE).

• Existe una variedad de aproximaciones al manejo de la vía aérea durante la RCP y se recomienda una aproximación gradual basada en los factores del paciente y las destrezas del reanimador. 

• Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico durante la RCP no han cambiado, pero existe un mayor debate con respecto al papel de los fármacos en mejorar los resultados de la parada cardiaca. 

• El uso rutinario de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas no está recomendado, aunque son una alternativa razonable en situaciones en las que no es factible realizar compresiones torácicas de alta calidad o la seguridad del reanimador está comprometida. 

• La ecografía periparada puede tener un papel en la identificación de causas reversibles de parada cardiaca. 

• Las técnicas de soporte vital extracorpóreo pueden tener un papel como terapia de rescate en pacientes seleccionados en los que las medidas de SVA estándar no tienen éxito.

Los documentos están accesibles para que os los podáis descargar en pdf....

Y para finalizar os dejo un vídeo  divulgativo sobre actuación ante una PCR a ritmo de rap...

OTOLITOS, CAUSA FRECUENTE DE MAREOS

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), se define como la aparición de episodios bruscos de vértigo de breve duración, provocados por cambios de posición de la cabeza, acompañados de nistagmus (movimiento ocular involuntario y rítmico) y que se reproducen al adoptar la posición desencadenante.

El vértigo se produce por el desplazamiento de unas pequeñas partículas que se encuentran ubicadas dentro de una parte del oído interno.  Estas partículas son pequeños cristales de carbonato de calcio derivadas de una estructura del oído interno llamado "utrículo". El utrículo puede ser dañado por traumatismos de cráneo, infecciones u otras afecciones del oído interno, o también puede sufrir degeneración asociada al paso de los años y así desprender estas partículas que al migrar pasarían  a los canales semicirculares del laberinto.

Cuando esas partículas penetra a la parte sensible del oído, llamado conductos semicirculares, generan vértigo al moverse dentro de ese conducto. En su libre movimiento las partículas van “tocando” o activando unas células sensibles (células ciliadas) que tiene la función normal de registrar  cualquier movimiento de la cabeza. Al cambiar la posición de la cabeza, por ejemplo al acostarse, esas partículas caerán hacia la parte mas baja del oído y en su trayecto “tocaran” esas células ciliadas generando vértigo y movimiento de los ojos llamado nistagmus. Al llegar a la parte baja el movimiento cesará y el vértigo también, es decir es un vértigo “posicional y breve” . La teoría actual que explica precisamente el cuadro clínico que genera el VPPB (vértigo y nistagmus posicional)  es  la teoría de la “canalolitiasis”, la cual supone que las partículas u otolitos en movimiento dentro del canal se comportan como “pistones” hidráulicos que comprimen el liquido endolinfático a modo de prensa hidráulica y es este liquido el que finalmente  desplaza la cúpula (células ciliadas) del canal comprometido

El VPPB es una causa frecuente de "mareos" con sensación de movimiento o vértigo. Si bien el VPPB puede ocurrir en niños, los adultos mayores son los que con más frecuencia lo sufren. Aproximadamente el 50% de todas las causas de mareos en personas mayores es debida a esta entidad. Los síntomas producidos por el VPPB incluyen mareos o vértigo, sensación de embotamiento o aturdimiento, desequilibrio y náuseas. Las actividades que desencadenan los síntomas varían entre las personas, pero los síntomas son  siempre precipitados por los cambios de posición de la cabeza con respecto a la gravedad. Levantarse o girar sobre la cama son los desencadenantes más comunes. 

Habitualmente la historia clínica y el examen físico son suficientes para confirmar  el diagnóstico.  La positivad de la maniobra de Dix-Hallpike es en si misma diagnóstica. En esta maniobra, la persona es llevada de la posición sentada a la supina (acostado), con la cabeza rotada 45 grados hacia un lado y extendida aproximadamente 20 grados hacia atrás. Una maniobra de Dix-Halpike positiva, se define como la aparición de nistagmus (sacudida de los ojos) durante la realización de esta maniobra. Los ojos habitualmente se sacuden hacia arriba con un componente torsional , es decir la parte superior de los ojos se rotan hacia el oído enfermo.

Generalmente, en la consulta realizamos dos tipos de tratamiento para el VPPB . Ambos  son muy efectivos, con una tasa de curación de aproximadamente 80 %. Recientemente se ha publicado un metaanalisis sobre efectividad de la maniobra de Epley, concluyendo que es eficaz para el tratamiento del VPPB
http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-estudio-metaanalitico-eficacia-maniobra-epley-vertigo-posicional-13153812

Las maniobras llevan el nombre de sus inventores, ambas tienen el objetivo de desplazar las partículas (restos) o "piedras" fuera de las partes sensitivas del oído hacia áreas menos sensitivas del mismo. En cada maniobra tardamos aproximadamente 7 minutos en realizarlas

La maniobra de Semont (también llamada maniobra "liberadora") es un procedimiento donde el paciente es movido desde una posición acostado sobre uno de sus lados rápidamente desplazados hacia el otro lado (Levrat et al 2003). Esta es una maniobra un tanto brusca por lo que no se realiza con mucha frecuencia, pero tiene 90 % de eficacia tras  4 sesiones de tratamiento. 

La Maniobra de Epley es también llamada maniobra de re-posicionamiento de partículas, procedimiento de re-posicionamiento canalicular y maniobra liberadora modificada. Esta maniobra consta de movimientos secuenciales de la cabeza en 4 posiciones, permaneciendo en cada posición por aproximadamente 30 segundos. La tasa de recurrencia del VPPB luego de esta maniobra es cercana al 30 % en un año, y eventualmente puede ser necesario un segundo tratamiento. Es fundamental explicar al paciente la prueba que le vamos a realizar y advertirle que va a sufrir síntomas  durante unos segundos mientras se la realizamos. El uso de antieméticos antes de realizar la maniobra puede ser útil para prevenir las nauseas.

Los ejercicios de Brandt-Daroff son un método para tratamiento del VPPB, generalmente usados cuando falla el tratamiento en la consulta. La eficacia es de 60-95% pero es más lento en su resolución Estos ejercicios son realizados en tres series por día durante dos semanas. En cada serie, cada maniobra se debe realizar 5 veces.

En el caso de Antonia, la prueba de Dix-Hallpike fue positiva y la maniobra de Epley fue eficaz, permaneciendo asintomática desde hace casi 1 año

Otra vez me han entrado los mareos...

Lunes por la mañana en consulta. Nos llaman desde recepción para decirnos que ha llegado una paciente que está muy mareada y que necesita que la veamos pronto. Atendemos a Antonia, mujer de 42 años de edad, que entra en la consulta sudorosa y con mala cara....Nos comenta que esta mañana, al ir a levantarse de la cama, ha tenido un episodio de mareo intenso, que le ha impedido ponerse en pie, con abundante sudoración y nauseas con vómitos. Cada vez que ha intentado incorporarse le ha ocurrido lo mismo, teniendo que avisar  a su marido al trabajo para que la trajera a consulta, Algo parecido le ocurrió hace unos años y ha estado bien hasta hoy, aunque a veces le duele algo el cuello y se le carga la espalda....

Antonia tiene un sobrepeso moderado y no padece de  ninguna enfermedad importante. No toma fármacos, salvo algún ibuprofeno que otro y  no ha notado cambios en  la audición ni ha estado acatarrada en estos días atrás. Cuando le pedimos que describa el mareo, lo relata como sensación intensa de movimiento, como si estuviera cayendo dentro de un pozo sin poder agarrarse a ningún lado

¿Que harías en ese momento en la consulta? ¿Que esperarías encontrar en la exploración? ¿Aplicarías alguna prueba diagnóstica? ¿y terapeútica?

MOCO EN EL LABIO

Efectivamente, Mari Carmen tenia un mucocele en el labio. En este caso para describir la patología vamos a apoyarnos en una exposición muy didáctica publicada por el Dr Calderon Polanco, cirujano maxilofacial, en su pagina web.

Los mucoceles son una patología benigna que consisten en quistes que se forman en las glándulas salivales menores que tapizan la mucosa oral.

La gran mayoría de los casos se localizan en el labio inferior, (hasta un 90 % de casos), aunque también pueden aparecer en el suelo de la boca y la mucosa vestibular. Los casos en lengua, paladar y labio superior son bastante más raros.

Pueden localizarse en forma profunda o superficial en los tejidos. Cuando son superficiales, aparecen como una vesícula redondeada, traslúcida, de coloración transparente o azulada, de tamaño variable y contenido líquido. Cuando son más profundos aparecen también como un nódulo, pero por el mayor grosor del tejido que los cubre, la coloración es la de la mucosa normal.

El mucocele se desarrolla en pocos días, alcanza un cierto tamaño y puede persistir como tal por meses. Si se rompe o se punciona, se libera un contenido de consistencia filante y mucinoso.

Hay dos tipos de mucoceles:

Mucocele por extravasación:  es la forma mas frecuente y aparece, sobre todo, en pacientes entre los 10 y 30 años, producido por traumatismos como mordeduras, microtraumas por aparatos ortodóncicos o como complicación de alguna intervención quirúrgica. Se produciría una ruptura del conducto excretor de la glándula, con extravasación del moco y salida hacia el interior del tejido circundante.

Mucocele por retención: representa la forma menos frecuente de este tipo de lesiones, suele afectar a pacientes con mas de 40 años de edad, y puede aparecer en cualquier zona donde existe tejido glandular salival (incluso en las glándulas mayores). El mecanismo patológico por el que se producen esta directamente relacionado con una suboclusión de la luz de la glándula debido a una proliferación epitelial en la misma.

Algunos casos se resuelven de forma espontánea sin intervención después de un corto tiempo. Otros tienden a permanecer crónicamente o recurrir y son los que requieren extirpación quirúrgica.

En nuestro caso, la recurrencia del mucocele nos hizo contactar con nuestro odontólogo, quien procedió a su extirpación es una pequeña intervención bajo anestesia local  La recuperación fue  muy rápida, y Mari Carmen pudo irse tranquilamente a disfrutar de sus vacaciones 

Una perlita en el labio

Mari Carmen tiene 22 años de edad. Estudia Arquitectura en la Universidad, en su último año y prácticamente casi nunca había necesitado acudir a nuestra consulta. Acude con su padre, preocupada porque desde hace unas 2-3 semanas se ha observado un granito en la parte interna de labio inferior, dice ella que como una perlita, y que parece que le va creciendo algo. La verdad es que no le molesta, pero hace unos meses se notó algo parecido, que desapareció en pocos días, y en esta ocasión lleva ya varias semanas ....Además, tiene previsto irse de vacaciones dentro de 10 días y no sabe si el bultito le puede seguir creciendo...

   

¿ Que os parece la lesión que presenta Mari Carmen?  ¿Os atrevéis a diagnosticarla?  ¿Que actitud proponéis ? ¿ Habría que quitarla ? ¿ y hacerle biopsia? 

Cancer de piel no Melanoma

El "grano" que presentaba Amalia en la espalda lo podemos describir como nódulo crateriforme con bordes rosados y centro queratolítico.  Al día siguiente la citamos en el centro de salud para realizarle una dermatoscopia e hicimos una consulta al servicio de dermatología de nuestro Hospital de referencia, a través del programa de Telederma. A los 5 días teníamos el informe, confirmando nuestra sospecha de cáncer de piel no melanoma, probablemente carcinona espinocelular, citándose a la paciente en el hospital a las 4 semanas para su valoración prequirúrgica y programación de la resección. 

Cuando informamos a Amalia de la necesidad de quitarse "el grano",  mostraba más preocupación por los cuidados de su hermana que por la propia intervención quirúrgica, así que contactamos con nuestra trabajadora social, quien, en coordinación con los servicios sociales del ayuntamiento, organizaron apoyo domiciliario para los días de las consultas y plaza de residencia para que Teresa pudiera estar atendida los días que Amalia tardara en recuperarse una vez intervenida.

Amalia fue operada a los 2 meses del diagnostico, con resección completa del tumor e informe anatomopatológico de Ca de células escamosas bien diferenciado e infiltrante, que no alcanza márgenes resecables. En la actualidad se está recuperando de la intervención, deseando poder volver a traerse a Teresa a su casa

El carcinoma epidermoide, también llamado Carcinoma escamoso de la piel es una proliferación maligna de un tipo de células de la piel, los queratinocitos. Es un tumor con poca capacidad para dar metástasis aunque sí de ser invasivo localmente . Es un tumor muy frecuente, aunque su frecuencia es menor que el carcinoma de células basales. Supone el 20-25% de los tumores malignos cutáneos. Aparece normalmente en áreas que han estado expuestas al sol, como la parte superior de la nariz, orejas, frente, labio inferior y dorso de las manos. Puede darse también en aquellas zonas de la piel que hayan estado en contacto con productos químicos, que hayan sido sometidas a radiación ( radioterapia previa), o que se hayan quemado.Generalmente se presenta como un abultamiento rojo y duro. A veces, presenta un aspecto descamativo, o sangra y desarrolla una costra que nunca llega a curarse. A medida que aumenta su tamaño va teniendo forma de nódulo (abultamiento) y, en ocasiones, presenta una superficie arrugada y sobresaliente, parecida a una verruga. Al final, se convierte en una úlcera abierta y crece dentro (hacia abajo) del tejido subyacente A través del sistema linfático (véase generalidades), puede extenderse a cualquier parte del cuerpo, aunque esto sucede con muy poca frecuencia. Es un tumor con tendencia a recaer (volver a aparecer) en el mismo sitio, una vez extirpado...Estaremos pendientes en el seguimiento de Amalia....

Y para despedir el caso de esta semana vamos a ver este vídeo divulgativo de you tube sobre como reconocer los síntomas del cáncer de piel.......a difundirlo toca.....