A ANTONIO LE RETIRAMOS EL AAS....

El día que los familiares de Antonio nos realizaron esta consulta, les explicamos que no podíamos darles una respuesta de forma inmediata y que teníamos que documentarnos y reflexionarla, toda vez que suponía sopesar entre dos riesgos de potencial gravedad, por lo que diferimos la respuesta unos días.

La información que obtuvimos (más bien obtuvo Claudia, suyo es el mérito) fue la siguiente:

DOBLE ANTIAGREGACIÓN

En el ensayo MATCH se estudio a 7599 paciente con infarto o AIT con alto riesgo cardiovascular. Se les asignó aleatoriamente tratamiento con clopidogrel 75 mg/día o la combinación de aspirina más clopidogrel 75/75 mg/día. Fueron seguidos durante 18 meses y las observaciones fueron: 

- La combinación de aspirina y clopidogrel no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares comparado con el uso de clopidogrel en monoterapia. 

- La combinación de aspirina y clopidogrel estuvo asociado con un incremento significativo de las complicaciones hemorrágicas y gastrointestinales comparado con el empleo de clopidogrel en monoterapia. 

- Se previnieron 10 eventos isquémicos de cada 1000 pacientes tratados (no estadísticamente significativo) con el coste de 13 eventos hemorrágicos por 1000 pacientes tratados. 

 En contraste en el ensayo CHARISMA se estudio a 15.603 pacientes con enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, cerebrovascular o arteriopatía periférica), el 21% de los casos con múltiples factores de riesgo aterotrombóticos (DM, HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo, estenosis asintomática de carótidas > o = a 70%), a los que se les asignó aleatoriamente tratamiento con aspirina (75-162 mg/día) más clopidogrel (75 mg/día) o aspirina más placebo. 

A los 28 meses de seguimiento las observaciones fueron: 

- La combinación de aspirina más clopidogrel no reduce el riesgo de ictus, muerte por causa cerebrovascular o IM. 

- La combinación está asociada a un incremento significativo de eventos hemorrágicos moderados.

 En un ensayo randomizado (SPS3) se evaluaron sobre 3000 pacientes con ictus subcortical confirmado. En el ensayo se asignó aleatoriamente tratamiento en combinación con aspirina más clopidogrel y aspirina en monoterapia. Este ensayo se finalizó antes de completarlo por la alta frecuencia de eventos hemorrágicos, la mayoría sistémicos, y por la alta mortalidad de pacientes asignados a la doble terapia comparado con los asignados al tratamiento con aspirina en monoterapia. Estos resultados, especialmente cuando se interpretan en conjunto, sugieren que la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel es perjudicial durante largos periodos de tiempo empleado en pacientes con ictus. Además la doble terapia comparada con aspirina en monoterapia no reduce el riesgo de ictus recurrentes en el ensayo SPS3. 

 En el ensayo SAMMPRIS donde se administro una doble antiagregación (AAS + clopidogrel) a pacientes con Ictus reciente durante los primeros 90 días posteriores al evento se constató una reducción de nuevos episodios de ictus y de muertes. Por lo que sugirieron la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel durante los primeros 90días seguido de antiagregación en monoterapia en pacientes con Ictus reciente. 

La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) y la American College of Chest Physicans (ACCP) dicen que la aspirina, el clopidogrel y la combinación de aspirina y dipiridamol de liberación prolongada son opciones aceptables para la prevención de ictus isquémico y AIT. 

 Dada la información disponible se sugiere el tratamiento con clopidogrel de 75 mg/día en monoterapia o la aspirina con dipiridamol de liberación prolongada 25/200 mg dos veces al día antes que la aspirina en monoterapia. Algunos expertos prefieren la aspirina como agente de primera línea aunque los tratamientos anteriores tienen una evidente ventaja en beneficio compensado con una situación de desventaja en coste. 

 RESUMEN Y RECOMENDACIONES: 

 AAS, clopidogrel y la combinación de aspirina+dipiridamol de liberación prolongada son opciones para la prevención secundaria de ictus isquémicos. 

 Se recomienda el uso de clopidogrel 75 mg o la combinación de aspirina+dipiridamol de liberación prolongada (25/200 mg 2 veces al día) mejor que AAS en monoterapia (grado de evidencia 2A). 

 Iniciar tratamiento con AAS cuando no se obtiene beneficio con las dos terapias anteriores. No hay una dosis más efectiva que otra. Recomendación de 50-100 mg al día como prevención secundaria (grado de evidencia 1B). 

 No recomiendan el uso de la combinación con AAS+ clopidogrel como prevención secundaria a largo plazo en pacientes con eventos cardioembólicos o AIT por no ser más eficaz que el clopidogrel en monoterapia y aumentar el riesgo de hemorragias. 

 En pacientes con ictus reciente se sugiere el empleo de la doble antiagregación con AAS y clopidogrel durante los primeros 90 días posteriores al evento seguido de antiagregación en monoterapia (grado de evidencia 2C). 

 Por lo que llegados a este punto y con toda la información disponible no estaría indicada la doble antiagregación para Antonio ya que han pasado 6 meses de su ictus y no hay evidencia de que la doble antiagregación no aporta ningún beneficio, frente a un potencial aumentodel riesgo de aparición de eventos hemorrágicos. Un par de semanas después recibimos en la consulta a Antonio y familia, les explicamos nuestras conclusiones y los potenciales riesgos y beneficios de mantener la doble antiagregación y que la decisión razonable era suspender el AAS. Todos se mostraron conformes, lo registramos en su historia de salud retiramos el AAS y todos tan contentos.