EDUARDO tiene 42 años y hace 5 días estuvo en consulta por síntomas catarrales en los que resaltaba malestar general con febrícula y tos seca repetitiva que se trató con paracetamol y codeína oral a dosis habituales. La auscultación respiratoria fué normal, con buen murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos.
Vuelve porque, aunque está algo mejor, le preocupa la tos sin expectoración que es muy molesta sobre todo por las noches.
No tiene sensación de fiebre y a la auscultación se escuchan crepitantes finos en base derecha.
Le solicitamos una Rx de Tórax
¿Le aconsejamos seguir con el tratamiento previo, puesto que no tiene sensación de fiebre? ¿Qué sospecha diagnóstica barajaríamos? ¿Qué nuevo tratamiento indicarías?.
El eritema infeccioso o megaloeritema es una erupción típica (mejillas muy rojas
con "cara de abofeteado" y erupción festoneada con predominio en raíz de
miembros y tórax), que puede estar precedida de un proceso catarral o faringitis
con algo de fiebre unos días antes. La erupción puede persistir de manera
intermitente durante semanas o incluso meses, desencadenada a veces por
estímulos como calor, sol, etc.
El agente causante es un virus llamado Parvovirus
B19. También se llama Quinta enfermedad (sarampión, paperas, rubéola, varicela
... y ésta). La descripción de la erupción característica de la cara ha llevado a la
denominación popular de "enfermedad de la bofetada".
¿Qué otros síntomas puede producir?
En alguna ocasión puede causar dolores articulares e incluso signos de artritis,
sobre todo en adultos. Los afectados pueden sentir intensa sensación de calor en la
cara. No produce malformaciones en el feto si la sufre una embarazada, aunque
parece que puede llegar a inducir abortos. La inmensa mayoría de los adultos la
han padecido, por lo que la mayor parte de las embarazadas no corren ningún
peligro.
¿Hay que aislar a estos niños?
Cuando están en la fase de erupción, que es cuando se puede reconocer la
enfermedad, ya no son contagiosos, por lo que no es necesario tomar ninguna
medida de aislamiento, y el niño puede hacer vida normal, incluido ir a clase.
¿Cómo se trata?
Para el niño se trata de un problema casi solamente estético. No tiene tratamiento
específico. Lo único es evitar desencadenantes si no se quiere que el niño tenga los
coloretes típicos (pero eso puede ser difícil de conseguir), y tratar los síntomas
articulares, si los hubiera, con analgésicos-antiinflamatorios si fuera preciso.
La importancia de reconocer la enfermedad radica en evitar diagnósticos erróneos
de alergia, quemadura solar u otras enfermedades eruptivas con tratamiento o con
implicaciones de aislamiento como la rubéola o la escarlatina.
Y ahora que ya sabemos lo que le ocurre a Juanlu, vamos todos a pintarnos la cara...con color de esperanza...
Seguimos de urgencias, y ahora vemos a Juanlu, niño de 4 años al que traen sus papás porque esta mañana se ha levantado con la cara muy roja, como "torterones en ambas mejillas". Juanlu se encuentra bien, aunque lleva unos días acatarrado y parece que anoche tuvo algo de fiebre
¿Que os parecen las lesiones que presenta Juanlu? ¿Tenemos datos suficientes para establecer el diagnóstico? ¿Que le decimos a los padres? ¿indicamos algun tratamiento o recomendación específica?
"Guardia como Dispositivo de Cuidados Críticos Urgencias.
Martes, 19.00h p.m. Llamada desde el centro coordinador:
María, 50 años; antecedentes personales principales: oncológica por Cancer de pancreas. Motivo del aviso: pérdida de consciencia.
Llegamos al domicilio: se encuentran sus dos hijos, de unos 20 y 22 años, y su esposo. Muy nerviosos y alertados.
Paciente tumbada en el suelo algo somnolienta, Glasgow 14/15, vía Aérea permeable, B respiración espontánea, C pulsos conservados. Signos vitales en rangos adecuados (TA, glucemia, saturación, temperatura…)
Por la anamnesis y exploración física nos impresiona de síncope vasovagal en el contexto de cambios posturales y dolor neoplásico. Actualmente recuperada.
Los informes de oncología nos indican: paciente oncológica paliativa con Cancer pancreatico irresecable, metastatizado e infiltrado.
La médico explica a los hijos su juicio clínico y el plan a seguir: “estoy llamando a una ambulancia de traslado para el HUVRocío”
Los hijos y el marido se muestran entonces disconformes con la actuación. Se niegan en rotundo a que su madre vaya en una ambulancia sin equipo sanitario. Se muestran agresivos “llamo a quien tenga que llamar”.
La médico intenta explicar que está estable, sin criterios urgentes para traslado medicalizado, pero la familia reticente amenaza: “espero que a mi madre no le pase nada en el trayecto” “la culpa es suya como le pase algo” y la situación se torna tensa.
En principio, la médico plantea que, en el caso de trasladar, ella debería hacerlo a HSJD-B que es el hospital de referencia, aunque el seguimiento clínico de la paciente se halla llevado a cabo en el HUVR.
Hay que tomar una decisión con cierta premura, estamos en servicio de urgencias y el centro coordinador te ha llamado para comprobar disponibilidad para realizar P1 y P2 en los pueblos contiguos.
Cómo actuarías tú si fueras la médico de urgencias…
¿Cambiarías de opinión y trasladarías a la paciente ? ¿A dónde?
Has recibido amenazas, ¿tomarías medidas?
¿Os ha ocurrido una situación similar alguna vez?"
La sarna, conocida en términos médicos como escabiosis, corresponde a la infestación parasitaria de la piel, frecuente en lactantes, niños y adultos, causada por el parásito humano Sarcoptes scabiei
La sarna suele ser difícil de detectar y produce una enfermedad cutánea intensamente pruriginosa. Esta enfermedad puede afectar a cualquier persona, de cualquier raza, edad o grado de higiene personal.
El ácaro que produce la sarna no puede ser visto a simple vista: es una pequeña criatura de ocho patas y cuerpo redondo, que penetra en la piel .Atraída por el calor y el olor, el ácaro hembra hace un túnel en la capa de la piel, deposita sus huevos y deposiciones y segrega sustancias que causan reacciones alérgicas. Este proceso puede durar unas semanas y como consecuencia el paciente desarrolla una reacción alérgica que provoca un prurito intenso de predominio nocturno que puede mantenerle despierto toda la noche.
Las larvas, o ácaros recién nacidos, salen de los huevos al cabo de unos 20 días y excavan túneles en las capas externas de la piel, donde se van convirtiendo en ácaros adultos. Si el ácaro es expulsado de la piel al rascarse, puede vivir en el exterior aproximadamente unas 24 horas.
Puede pasar hasta un mes antes de que el paciente empiece a notar prurito, especialmente si mantiene una buena higiene y se baña con frecuencia.
Los túneles que los ácaros excavan son difíciles de ver. Son surcos muy estrechos, de 5 a 15 mm de longitud. El ácaro de la sarna normalmente excava en la piel de la cara interna de las muñecas, los costados de los dedos y el tejido que los une y, a veces, alrededor de los pezones o las nalgas. Pueden aparecer ampollas pequeñas al final de los surcos. Si la sarna se transmite a través del contacto sexual, los ácaros suelen excavar en la piel de la parte inferior del cuerpo: el abdomen, las nalgas, los muslos o el área genital.
Entre 2 y 8 semanas después de la exposición al ácaro de la sarna, empiezan a manifestarse los surcos y aparece un picor intenso, especialmente cuando la persona entra en calor en la cama o después de hacer ejercicio o darse una ducha o baño caliente. Los síntomas aparecen más rápido (a menudo horas después de la exposición) en las personas que han tenido sarna anteriormente. Como consecuencia del rascado, los surcos pueden sobreinfectarse. Puede aparecer un sarpullido eccematoso o lesiones papulares en la piel que hay entre los dedos, en el lado interno de las muñecas, en el interior de los codos, en los pliegues que hay debajo de las nalgas y del abdomen, y alrededor de los órganos genitales.
Las pápulas pueden inflamarse, endurecerse o desarrollar costras, y en las lesiones más inflamatorias puede observarse un infiltrado inflamatorio mixto con abundantes eosinófilos y, ocasionalemente, una vasculitis leucocitoclástica al examen histopatológico.
TRANSMISIÓN
La sarna se transmite por contacto directo estrecho con individuos infectados (contacto sexual) y, menos frecuentemente, por compartir ropa, sábanas o toallas. A veces se infectan familias enteras. Por estos motivos, se contagia fácilmente en guarderías y hogares de cuidado diario, colegios, cuarteles, etc. Por este mecanismo de transmisión, la sarna es más frecuente en personas que tienen contacto físico directo regular con otras personas, sobre todo niños, madres con hijos pequeños, adultos sexualmente activos y personas de edad avanzada que viven en hogares para ancianos.
Con los métodos de detección y los tratamientos actuales la sarna no tiene por qué provocar más que un malestar temporal.
El parásito afecta sólo a las personas, pues como decimos es debida a la infestación de la piel por un parásito humano obligado, el Sarcoptes scabiei var. hominis, un ácaro que reside en el estrato córneo de la epidermis de sus huéspedes. Cuando decimos “humano obligado” quiere decir que es incapaz de vivir en otro huésped, hecho que hay que tener en cuenta cuando intentamos averiguar el origen de la enfermedad (es habitual que algunos pacientes nos intenten convencer de que recogieron un perrito abandonado como presunto culpable). En realidad la sarna canina puede transmitirse al cuidador del animal, pero el Sarcoptes scabiei var. canis es incapaz de reproducirse en la piel humana, de modo que produciría en todo caso un cuadro autolimitado
SÍNTOMAS
Los síntomas principales de la sarna son el prurito, especialmente nocturno; las líneas descamativas finas en forma de lápiz sobre la piel y las excoriaciones y/o lesiones de rascado.
El síntoma inicial y más frecuente de la sarna es el prurito, que suele ser nocturno. La erupción se manifiesta en forma de ronchas, pápulas, vesículas, nódulos pardos y túneles o surcos finos ligeramente descamativos diseminados. En casos más avanzados, se pueden observar excoriaciones y costras por el rascado. Estas lesiones cutáneas no desaparecen hasta que el paciente sea tratado correctamente.
Los ácaros prefieren los sitios cálidos del cuerpo, como: Los pliegues de la piel., los lugares donde la ropa está más apretada., los espacios entre los dedos de las manos y de los pies, debajo de las uñas., los codos y las muñecas,, la línea de las nalgas y la de la cintura y alrededor de los pezones y en el pene.
Los ácaros también tienden a refugiarse dentro de los brazaletes, los relojes de pulsera y en la piel que se encuentra debajo de los anillos.
La sarna no causa fiebre, a menos que exista una infección bacteriana sobreañadida.
En los niños, la infestación puede afectar a todo el cuerpo entero, incluso las palmas de las manos, el cuero cabelludo y las plantas de los pies, donde adquiere frecuentemente un aspecto vesiculoso. El niño puede sentirse cansado y estar irritable a causa de la falta de sueño provocada por el prurito y el rascado nocturno continuo.
La principal complicación es la impetiginización secundaria de las lesiones por estafilococo o estreptococo, aunque hay publicaciones que refieren la posibilidad de una glomerulonefritis o incluso una vasculitis leucocitoclástica reactiva.
DIAGNÓSTICO
Se debe examinar toda la superficie cutánea de pies a cabeza, usando una buena iluminación y prestando especial atención a las grietas de la piel. De esta forma puede ser diagnosticada la mayoría de los casos de sarna sin tener que utilizar pruebas especiales.
Si existe alguna duda, se puede realizar una prueba indolora que implica aplicar una gota de aceite sobre la lesión sospechosa. Posteriormente se raspa la lesión con un bisturí y se transfiere la muestra de la piel a un portaobjetos de vidrio para observarla al microscopio. Esta prueba es el denominado test de Muller y si se encuentran ácaros de sarna o sus huevos, entonces el diagnóstico es definitivo.
TRATAMIENTO
La sarna es una enfermedad que se puede tratar de forma rápida y fácil con fármacos tópicos, obteniendo curación en la gran mayoría de los casos. El objetivo del tratamiento es eliminar la infección y se basa en la aplicación de cremas y lociones por toda la superficie cutánea.
Permetrina
El tratamiento de elección es la crema de permetrina al 5% aplicada en la piel seca, cubriendo todo el cuerpo (incluyendo las palmas de las manos, debajo de las uñas, las plantas de los pies y la ingle), y se deja actuar durante 8 a 14 horas. Se recomienda una segunda aplicación al cabo de una a dos semanas. Todos los pliegues del cuerpo entre los dedos de las manos y de los pies, las axilas y los genitales, la cara y el cuero cabelludo-- también se deben cubrir con la permetrina. Asimismo, se debe extender también en la punta de los dedos para que así llegue a la zona debajo de las uñas.
No es necesario repetir aplicaciones una y otra vez, o hacer pautas de 3 días consecutivos. Debemos explicarle al paciente que, pese al tratamiento adecuado, el prurito puede persistir hasta 4 semanas de haberlo realizado, de manera que, en estos casos, el paciente cree que no se ha curado y empieza a reaplicar la crema cada día. Conviene recordar que la crema tiene un potencial irritante, de modo que al aplicarla tan a menudo lo único que se consigue es eczematizar aún más la piel ya de por sí castigada, y perpetuar el prurito.
El único efecto secundario de la permetrina al 5% que se ha reportado es una sensación de ardor y picazón leve y temporal. Las lesiones sanan en un plazo de cuatro semanas a partir de la instauración del tratamiento.
La permetrina está clasificada en la categoría B de la FDA por lo que en mujeres embarazadas el tratamiento de elección es el tradicional sulfuro precipitado 3-6% (también sería el tratamiento en niños menores de 2 meses)
Lindano
Otro tratamiento efectivo es el lindano al 1%. Es un fármaco parasiticida, cuyo nombre genérico es hexacloruro de gammabenceno, que elimina el ácaro y también sus huevos. Se aplica por la noche durante 8 a 12 horas y se lava por la mañana, repitiéndose el proceso a la semana. El lindano no debe usarse en los bebés, los niños pequeños, las mujeres embarazadas o en período de lactancia, y en personas con epilepsia u otras enfermedades neurológicas.
La ivermectina es un medicamento vía oral que puede prescribirse para ciertos casos de sarna con difícil tratamiento, como los de la variante costrosa. No debe usarse en los niños pequeños ni en las mujeres embarazadas.
Antihistamínicos
Por otro lado, como tratamiento coadyuvante podrán prescribirse antihistamínicos para aliviar el prurito, que puede durar semanas, aún después de que la sarna haya desaparecido. El prurito puede persistir después de la finalización del tratamiento tópico. Esto es debido a que la reacción alérgica tarda en mejorar pese a que los insectos están ya muertos. El prurito también se puede aliviar con paños frescos y lociones de calamina o similares.
PRECAUCIONES
Todos los miembros de la familia, el grupo de personas que vive bajo el mismo techo o las personas en contacto directo estrecho con el afectado, como la pareja sexual, deben tratarse para impedir la propagación de la sarna aunque no tengan prurito.
También hay que realizar tratamiento de la ropa, sábanas, mantas, sofás, alfombras, .... todo lo que pueda meterse en la lavadora a 60ºC y secadora, pues adelante. En muebles, sofás, etc, les diremos que echen insecticidas, y el resto de ropa que no pueda lavarse la meteremos en bolsas de plástico durante 1 semana. Los insectos sólo sobreviven tres o cuatro días fuera de la piel humana.
Los niños pueden volver a la escuela o guardería el día después del tratamiento. La sarna no tiene nada que ver con la higiene personal; aparece en gente de todas las clases sociales, de todas las nacionalidades y de todas las edades.
Haber tenido sarna previamente no confiere inmunidad. Los insectos pueden pasarse de una persona a otra, en un sentido o en el otro, en una familia o guardería mientras haya una persona con la infección activa. Si el paciente no mejora en menos de un mes es posible que requiera una nueva evaluación y un tratamiento diferente.
El fallo en el tratamiento generalmente se debe a que no se siguen adecuadamente las instrucciones.
PREVENCIÓN
Los pacientes con sarna deben evitar el contacto físico cercano con otras personas. Deben recibir tratamiento de inmediato para evitar contagiar a otras personas. Se debe lavar la ropa y las sábanas en agua caliente, limpiarlas en seco o plancharlas con una plancha bien caliente, ya que matará a los parásitos y sus huevos. Los pacientes con sarna deben avisar a su(s) compañero(s/as) de relaciones sexuales o a cualquier persona con la que hayan tenido contacto cercano o compartido sábanas, ropa o toallas. Estas personas deben tratarse aunque no tengan prurito o lesiones cutáneas.
Y en cuanto a nosotros, una reflexión ¿ cuantas veces exploramos y tocamos lesiones en la piel sin guantes?
Mari Angeles acude al servicio de urgencias con su madre. Lleva 2 semanas con picor por todo el cuerpo, que no se le quita con nada y está desesperada, pues se pasa toda la noche rascándose. No tiene alergias conocidas y es la primera vez que le ocurre, y no conoce que le esté ocurriendo igual a nadie que ella frecuente. No tiene animales en su casa, aunque hace unas 3 semanas estuvo en una casa de campo con unos amigos, en la que si había perros y gatos....
Cuando la exploramos vemos las siguientes lesiones, a nivel de brazos y algunas en cuello y tronco
¿Que piensas que le pasa a Mari Angeles? ¿Podrías describir las lesiones? ¿Le indicarías algún tratamiento desde urgencias?
