"Guardia como Dispositivo de Cuidados Críticos Urgencias.
Martes, 19.00h p.m. Llamada desde el centro coordinador:
María, 50 años; antecedentes personales principales: oncológica por Cancer de pancreas. Motivo del aviso: pérdida de consciencia.
Llegamos al domicilio: se encuentran sus dos hijos, de unos 20 y 22 años, y su esposo. Muy nerviosos y alertados.
Paciente tumbada en el suelo algo somnolienta, Glasgow 14/15, vía Aérea permeable, B respiración espontánea, C pulsos conservados. Signos vitales en rangos adecuados (TA, glucemia, saturación, temperatura…)
Por la anamnesis y exploración física nos impresiona de síncope vasovagal en el contexto de cambios posturales y dolor neoplásico. Actualmente recuperada.
Los informes de oncología nos indican: paciente oncológica paliativa con Cancer pancreatico irresecable, metastatizado e infiltrado.
La médico explica a los hijos su juicio clínico y el plan a seguir: “estoy llamando a una ambulancia de traslado para el HUVRocío”
Los hijos y el marido se muestran entonces disconformes con la actuación. Se niegan en rotundo a que su madre vaya en una ambulancia sin equipo sanitario. Se muestran agresivos “llamo a quien tenga que llamar”.
La médico intenta explicar que está estable, sin criterios urgentes para traslado medicalizado, pero la familia reticente amenaza: “espero que a mi madre no le pase nada en el trayecto” “la culpa es suya como le pase algo” y la situación se torna tensa.
En principio, la médico plantea que, en el caso de trasladar, ella debería hacerlo a HSJD-B que es el hospital de referencia, aunque el seguimiento clínico de la paciente se halla llevado a cabo en el HUVR.
Hay que tomar una decisión con cierta premura, estamos en servicio de urgencias y el centro coordinador te ha llamado para comprobar disponibilidad para realizar P1 y P2 en los pueblos contiguos.
Cómo actuarías tú si fueras la médico de urgencias…
¿Cambiarías de opinión y trasladarías a la paciente ? ¿A dónde?
Has recibido amenazas, ¿tomarías medidas?
¿Os ha ocurrido una situación similar alguna vez?"
Miguel Ángel Colmenero:
ResponderEliminarMi visión sobre esta compleja situación es la siguiente.
Tras una valoración adecuada desde un punto de vista clínico (asumo que tambiés se realizó EKG y que este no mostraba datos de alarma), considero igualmente correcta la decisión, aunque también hubiera sido valido su permanencia en domicilio con recomendaciones y toma de precauciones y ajuste terapeutico. Si se hace traslado hospitalario también estoy de acuerdo en que no precisa ser medicalizado y en el caso concreto, el hospital de destino debe ser Virgen del Rocío por ser donde se está llevando el proceso asistencial.
Sobre la situación de conflicto con el marido, aunque entiendo lo complicado de manejar, el criterio que debe mantenerse es el del médico responsable del equipo, teniendo en cuenta que no es sólo responsable de la atención a esa paciente, sino también del adecuado uso y gestión de los recursos de atención a urgencias disponibles. Si se ha descartado la necesidad de traslado medicalizado, debe mantener esta decisión.
Más dudas me plantea el hecho de ofrecer traslado medicalizado al Hospital Aljarafe, por dos motivos fundamentales:
- Entra en conflicto con su decisión anterior (o tiene o no criterio de traslado medicalizado), por lo que se desautoriza a si misma.
- Si el centro de referencia es V. Rocío, no tiene sentido consultar en H. Aljarafe, ya que muy posiblemente después interconsulten con el primero.
Respondiendo a si tomaría alguna medida,yo no lo creo así. Aunque no nos guste la actitud del familiar, tenemos que entender su situación y preocupación. No todo el mundo gestiona sus emociones igual y este es un caso de mala gestión que poco podemos hacer por cambiar en este momento. Debemos mantener una actitud segura, firme y dar la información de forma serena y sin fisuras o contradicciones. Si aun así mantiene su disconformidad, aunque lo entendamos, no debemos cambiar nuestra decisión, ya que nuestra responsabilidad va más allá de este caso en concreto.
Rosa nos envía su respuesta al caso:
ResponderEliminarMuchas gracias por responder. Creo que en este caso no hay aciertos o fallos, hay decisiones argumentadas. Os lanzo la mía.
La situación expuesta es un conflicto ético porque existen valores en juego muy importantes. Unos del paciente; otros de la familia, que temen por la salud de su pariente; y otro de la médica, que tiene la obligación ética y jurídica de velar por la paciente, así como de gestionar adecuadamente los recursos disponibles.
Con respecto a la toma de decisiones terapéuticas, los protocolos de Urgencias y emergencias extrahospitalarios nos dicen que "Todos los pacientes asistidos por alteración del nivel de consciencia, independientemente de la causa que lo haya desencadenado, deben remitirse a los Servicios de Urgencias Hospitalarios para realizar una nueva valoración” (Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias del SAS). En nuestro caso, al tratarse de una paciente paliativa, podríamos alterar los protocolos. No obstante, la familia no parece haber asumido la situación, y urgencias, en su domicilio, no creo que sea el mejor momento para ello.
Con respecto a tipo de transporte, desde el punto de vista médico, creo la seguridad del paciente no corre peligro si va en un transporte convencional. Llevamos un tiempo de observación en domicilio y la paciente sigue estable.
La paciente no está incapacitada, pero dado el estado actual de estrés físico y emocional, reciente pérdida de consciencia, y la alteración consciencia farmacológica (mórficos), no creo que sea plenamente capaz para toma de decisiones. No nos constan voluntades anticipadas ni informe médico al respecto.
Para tomar decisiones éticas, habría que priorizar los principios. Prima el principio de justicia (que supone no discriminación, equidad y eficiencia), y el de no maleficencia. Por ello, yo creo que la opción de transporte convencional exponiendo y tranquilizando a los familiares sería la mejor opción. Como siempre, ninguna decisión está libre de incertidumbre".