HERNIA DE HIATO: A VECES NO DA SINTOMAS

En la Rx de Francisco apreciamos una hernia de hiato gigante, junto con un infiltrado alveolar  en base izquierda. Interrogamos al paciente sobre antecedentes y nos confirmó que hace muchos años le dijeron que tenia "una gran hernia de estomago", pero que nunca le había dado molestias, bien es cierto que tomaba a diario Omeprazol.  Establecimos tratamiento antibiótico, cediendo la fiebre en 48 horas y normalizándose la auscultación en 7 días, 

La hernia de hiato es una condición que implica la herniación del contenido de la cavidad abdominal, más comúnmente el estómago, a través del diafragma hacia el mediastino.  

El síntoma típico de la hernia de hiato es el reflujo gastroesofágico (pirosis, regurgitación). Los síntomas menos comunes son disfagia, dolor epigástrico o del pecho, y la anemia por deficiencia de hierro crónica. 

¿Cómo se clasifican las hernias de hiato? 

 Las hernias de hiato se subdividen en:

Hernias deslizantes (85-95%)

Hernias paraesofágicas (15.5% del total), muchas de ellas con componente de deslizamiento por lo que son  mixtas

 ¿Cuáles son los factores de riesgo? La edad y la obesidad son los principales factores de riesgo para el desarrollo de hernia hiatal. Las personas con sobrepeso u obesidad tienen un aumento progresivo de la presión intra-abdominal, que promueve la herniación. . Recientemente, los investigadores encontraron que incluso un cinturón apretado alrededor del abdomen de los participantes sanos inducía herniación de la unión esofagogástrica en el hiato diafragmático y un aumento de la exposición del esófago distal al ácido. El mismo fenómeno se observó en los pacientes con obesidad central.

 ¿Cuáles son los síntomas?

 Ningún síntoma es específico de hernia de hiato. Sin embargo, la presencia de una hernia se puede sospechar ante los síntomas de reflujo gastroesofágico, incluyendo ardor de estómago, regurgitación, o disfagia. En los casos de hernia paraesofágica, la disfagia puede ser causada por el estómago herniado que comprime el esófago distal, lo que resulta en una obstrucción mecánica extrínseca. La hernia de hiato deslizante también puede promover la disfagia secundaria a éstasis en el estómago herniado, o a la obstrucción funcional al nivel del diafragma crural, o ambos. 

Aunque la gran importancia de las hernias deslizantes es su asociación con la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), la principal importancia clínica de las hernias paraesofágicas radica en su potencial para la obstrucción, isquemia, o vólvulos. Las hernias paraesofágicas, o bien no causan síntomas o están asociados con síntomas no específicos, intermitentes, como el dolor de pecho, dolor epigástrico, plenitud postpandrial, náuseas y arcadas; síntomas potencialmente relacionadas con la isquemia o la obstrucción. Las hernias de hiato por deslizamiento también pueden conducir al sangrado y anemia por deficiencia de hierro crónica como consecuencia de las erosiones de Cameron. Estas erosiones gástricas lineales pueden ocurrir en las rugosidades donde se cruzan la constricción del hiato, especialmente con grandes hernias.

 ¿Cuándo deben ser estudiados los pacientes con sospecha de hernia de hiato? En ausencia de síntomas potencialmente relacionados con la hernia de hiato no hay ninguna indicación para buscar un diagnóstico de hernia de hiato. Incluso con síntomas típicos de ERGE (pirosis, regurgitación), pero sin signos de alarma (disfagia, pérdida de peso, sangrado, anemia), el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones sin pruebas de diagnóstico es el estándar. 

La búsqueda diagnostica es necesaria si el tratamiento sintomático es ineficaz o si hay signos de alarma que puedan ser experimentados por los pacientes con hernia de hiato que podrían estar relacionados con las úlceras, tumores o estenosis. Por lo tanto los pacientes afectados deben ser evaluados utilizando la endoscopia digestiva alta. Las indicaciones para la endoscopia digestiva alta no urgente son la edad mayor de 50 años con síntomas de larga historia de reflujo y los síntomas atípicos de ERGE (dolor de pecho, dolor epigástrico, plenitud postpandrial, náuseas o arcadas).

¿Cuáles son las opciones de tratamiento? No todas las hernias de hiato causan síntomas y, en ausencia de síntomas, el tratamiento rara vez está indicado. Las hernias paraesofágicas podrían ser consideradas para el tratamiento quirúrgico, debido a su potencial de complicaciones catastróficas. De lo contrario, el tratamiento farmacológico de la hernia de hiato tiene como objetivo limitar las consecuencias de la ERGE. El abordaje quirúrgico consiste en el restablecimiento del estómago en la cavidad abdominal y en compensar las anormalidades anatómicas para aproximarías a la fisiología normal de la unión esofagogástrica.

El alivio de los síntomas de la ERGE es la piedra angular para el tratamiento de la hernia de hiato. Esto se consigue normalmente indirectamente con fármacos que inhiben la secreción de ácido gástrico, evitando así los síntomas o complicaciones relacionadas con el reflujo del ácido gástrico hacia el esófago. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los inhibidores más potentes de la secreción de ácido gástrico y los medicamentos más eficaces para tratar la esofagitis por reflujo y los síntomas típicos de la ERGE. Los antagonistas de los receptores de histamina 2 y los antiácidos son alternativas a los IBP, aunque son considerablemente menos eficaces. Como el reflujo es generalmente un problema crónico y el enfoque del tratamiento para inhibir la secreción de ácido es compensatoria y no curativa, el tratamiento con IBP a largo plazo de la ERGE es más la regla que la excepción. La recomendación habitual es utilizar la dosis mínima IBP que resulte suficiente para controlar los síntomas. Algunos pacientes incluso prefieren el tratamiento a demanda para los síntomas intermitentes

Hay que tener muy en cuenta los posibles efectos adversos de los IBP (dolor de cabeza, diarrea , aumento de la susceptibilidad a los patógenos intestinales, nefritis intersticial e hipomagnesemia severa. El tratamiento a largo plazo puede predisponer a la osteopenia

Los AntiH2, los antiácidos y las combinaciones de alginato-antiácido puede reducir la exposición postpandrial del esófago para el ácido y disminuir los síntomas de ERGE. Estos tratamientos pueden recomendarse a demanda para pacientes con síntomas moderados o asociados a los IBP ante sintomas intensos.

La falta de evidencia científica actual y los riesgos de uso (efectos neurológicos de metoclopramida, cardíacos con alargamiento del QT de domperidona y cisaprida) limitan la utilidad de los fármacos procinéticos en el tratamiento de la ERGE.

Siempre debemos recomendar modificaciones del estilo de vida, adaptadas a las circunstancias de cada paciente. La pérdida de peso, evitar alimentos específicos, realizar ingestas pequeñas, cenar pronto no tomando alimentos 3 horas antes de acostarse  y las medidas posturales como elevar la cabecera de la cama 15-20 cm son especialmente pertinentes para pacientes propensos a tener síntomas por la noche.

En el caso de Francisco le informamos de los síntomas de alarma por los que debería consultar, le facilitamos la hoja informativa de la Guía Práctica de salud Semfyc para Hernia de hiato (disponible en el directorio del portal del distrito) y le mantuvimos el tratamiento con IBP, indicándole que lo tomara a demanda en función de la presencia de síntomas