DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL VÉRTIGO DE ORIGEN CENTRAL URGE CONOCER Protocolo HINTS

José fue atendido en el servicio de urgencias de su hospital de referencia, donde se le practicó un TAC craneal, informado como normal, siendo alta con el diagnostico de vértigo periférico. Al dia siguiente fuimos a verlo a su domicilio, por persistir la inestabilidad con incapacidad de mantener el  equilibrio. A la exploración, persistía el nistagmus bidireccional, por lo que volvimos a derivarlos al hospital con diagnostico de Vértigo central, probable ictus cerebeloso. Se le practicó RMN objetivándose lesión compatible con infarto a nivel de arteria cerebelosa posterior. Tras varias semanas de tratamiento rehabilitador, José ha vuelto a poder caminar, permaneciendo antiagregado desde entonces con Clopidogrel

Tanto el mareo como el vértigo son algunos de los síntomas más frecuentemente referidos por el paciente que acude a las urgencias hospitalarias y a la consulta de atención primaria. 

Se entiende como síndrome vestibular agudo aquel cuadro de mareo con sensación intensa de giro de objetos que aparece de manera brusca acompañado de náuseas o vómitos, inestabilidad para la marcha, nistagmo e intolerancia a los movimientos cefálicos que persiste durante 24 horas o más . Se estima que en torno al 10-20% de los pacientes que refiere un mareo agudo en el servicio de urgencias tiene un síndrome vestibular agudo. En general, el síndrome vestibular aparece de manera aislada (con o sin hipoacusia) y ocurre en ausencia de signos neurológicos focales como hemiparesia, pérdida sensitiva o parálisis oculares . 

El mareo transitorio ha de tener un diagnóstico diferencial distinto del síndrome vestibular agudo y el enfoque diagnóstico debe variar en consecuencia . Esto se debe a que el 4-6% de los pacientes que acude a urgencias con un cuadro clínico de mareo o vértigo padece un accidente cerebrovascular (ACV) . Desde hace años, se viene enfatizando en la importancia de este diagnóstico diferencial por la frecuencia del mareo como síntoma principal en urgencias y el número no despreciable de pacientes que bajo la apariencia de un vértigo puede padecer una patología más grave como un ACV generalmente localizado en la fosa posterior. Este interés ha desembocado en la importancia que tienen tres signos dentro de la prolija exploración de un paciente con vértigo y que la simplifican. 

Estos tres signos son la presencia de una maniobra de impulso oculocefálico positiva o negativa, la existencia de un nistagmo de dirección cambiante y una alteración en el test de skew. Su acrónimo en inglés es HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) . Estudiando estos signos en los pacientes que acuden a urgencias con un aparente síndrome vestibular agudo y siendo todos ellos congruentes con una patología periférica, las posibilidades de que el paciente padezca un ACV son mínimas 

 Los tres signos HINTS consisten en:

– Maniobra de impulso oculocefálico. Se basa en el funcionamiento del reflejo vestibulooculomotor, que estabiliza la mirada en el espacio al realizar un movimiento cefálico . Con el paciente sentado, se le pide que mantenga la mirada fija en un punto (generalmente, la nariz del explorador) y el cuello relajado. Se le realizan movimientos de giro rápidos y cortos de unos 10-15° con un ritmo alternante e irregular . Los pacientes sin alteraciones vestibulares agudas son capaces de mantener la mirada fija, sin embargo los pacientes con un déficit vestibular grave realizan una sacada de corrección al estimular el lado hipofuncionante que devuelve la mirada al punto de fijación. Cuando la maniobra es negativa, sugiere normalidad con alta seguridad, mientras que si es positiva será altamente sugestiva de daño vestibular grave, por lo que en déficits vestibulares grandes es muy improbable que sea negativa (especificidad del 97-100%). 

– Nistagmo cambiante. Consiste en observar los ojos del paciente en posición de reposo explorando la mirada horizontal y las laterales. La presencia de nistagmo de dirección cambiante, es decir que bate hacia el lado al que se dirige la mirada , refleja una alteración en las estructuras cerebelosas y del tronco del encéfalo. Por tanto, podemos afirmar que este tipo de nistagmo resulta altamente predictivo de patología central. 

– Skew deviation. Consiste en la práctica de un test de oclusión ocular por el que se produce un alineamiento vertical en el ojo contralateral. Esta prueba es positiva en pacientes con patología de fosa posterior y se ha descrito como una manifestación precoz de la oclusión de la arteria basilar . 

Hasta ahora, siempre se le había dado gran importancia a la exploración neurológica exhaustiva y a las pruebas de neuroimagen, y la tomografía computarizada (TC) había sido la prueba más utilizada en pacientes con clínica vertiginosa en el servicio de urgencias . La TC tiene una sensibilidad de sólo un 16% en el diagnóstico del infarto agudo en comparación con la RM, que tiene un 83% . La imagen en el síndrome vestibular agudo debe evaluar lesiones agudas en la fosa posterior, una región donde la TC es particularmente poco fiable debido a los artefactos causados por el hueso . Por otra parte, la TC sin contraste identifica la hemorragia intracraneal aguda con una alta sensibilidad , aunque entre las causas centrales del síndrome vestibular agudo, la hemorragia se cuenta en tan sólo un 4% . El principal problema en las urgencias hospitalarias es la falta de disponibilidad de la RM y, aun pudiéndose practicar ésta, en un 12% de los infartos vertebrobasilares aparecen como falsos negativos . 

Debido a la difícil disponibilidad de las pruebas de neuroimagen y a la necesidad en muchas ocasiones de ingresar al paciente para poder abordarlas en los días siguientes, es importante conocer las técnicas HINTS , ya que ofrecen una alternativa rápida y barata para aproximarse al diagnóstico en la práctica diaria con una alta sensibilidad y, sobre todo, una mayor especificidad. El empleo de estas técnicas requiere un entrenamiento, ya que con la práctica pueden llegar a realizarse en aproximadamente un minuto. Este entrenamiento no resulta dificultoso cuando está dirigido a estudiar únicamente tres signos. En conjunto, estas técnicas son el mejor predictor de patología isquémica en el síndrome vestibular agudo con una alta especificidad. Por lo tanto, el entrenamiento de los médicos de urgencias en el uso de las técnicas de HINTS es importante a la hora de descartar una patología grave en pacientes con síndromes vestibulares agudos. 

La sensibilidad de la TC en estos casos de afectación de la fosa posterior es inferior al 20% y la RM también puede ofrecer falsos negativos. Los resultados negativos en la RM en las primeras 72 horas tras los síntomas no deben considerarse definitivos, sobre todo ante la presencia de cualquier signo de alarma en las técnicas HINTS . La observación de un nistagmo que cambia de dirección en función de la posición de la mirada es sencilla y generalmente objetivable sin necesidad de gafas de Frentzel y representa un punto fundamental donde el médico de urgencias ha de ser especialmente cuidadoso dado el valor que una buena exploración de ese nistagmo tiene a la hora del diagnóstico del paciente con vértigo, del mismo modo que la práctica de un test de skew donde el ojo cambia de alineación vertical al ocluirlo y desocluirlo Batuecas-Caletrío A, Yáñez- González R, Sánchez-Blanco C, González-Sánchez E, Benito J, Gómez JC, et al. Vértigo periférico frente a vértigo central. Aplicación del protocolo HINTS. Rev Neurol 2014; 59: 349-53.