PSORIASIS: INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO SEGUN LA GRAVEDAD

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y que en España tiene una prevalencia de cerca del 2% de la población general, siendo más frecuente entre los 20 y los 50 años. Tiene una expresividad clínica tremendamente variable, ya que mientras algunos pacientes únicamente presentan un punteado en las uñas, otros pueden llegar a presentar lesiones en la práctica totalidad de su superficie corporal. 

Aunque es una de las enfermedades más estudiadas, seguimos sin conocer el por qué se produce. Sí se sabe que existe un componente hereditario (si uno de los padres la padece, el riesgo para los hijos se estima en un 8%), y existen una gran variedad de factores desencadenantes (traumatismos físicos (fenómeno de Koebner), estrés, infecciones, fármacos, alcohol, etc.). 

La lesión elemental es una pápula o placa eritematosa, de tamaño variable, preferentemente localizada en codos, rodillas, superficies extensoras de las extremidades y cuero cabelludo, de bordes delimitados y habitualmente cubierta de escamas. 

La psoriasis suele comenzar con una o dos lesiones limitadas, eritematodescamativas, localizadas en los codos o el cuero cabelludo. Las erupciones tienen un curso fluctuante, con apariciones y remisiones, aunque rara vez desaparecen por completo, para meses o años más tarde hacerse más extensas, afectando a las extremidades y el tronco. En ocasiones las exacerbaciones se asocian a factores ambientales, emocionales, o enfermedades infecciosas. No es infrecuente que las lesiones pueden sangrar si se rasca la piel 

El raspado de las lesiones permite observar tres signos característicos: 

• Signo de la «mancha de cera» o de la «bujía»: al rascar la lesión se desprenden multitud de escamas similares a las que se desprenderían de una vela. 
• Fenómeno de la membrana epidérmica o membrana de Duncan-Dulckley: tras desprenderse las escamas, aparece una película transparente que recibe este nombre. 
• Signo del rocío sangrante o signo de Auspitz: al desprender la membrana de Duncan-Dulckley, aparecen petequias a consecuencia del daño vascular de las papilas dérmicas, por el desprendimiento de la epidermis que las recubre. Este signo no aparece en la psoriasis invertida, ni en la pustulosa. 

 También, aunque menos frecuentemente, podemos encontrar: 

• Halo de Woronoff: halo hipocrómico en torno a la placa, ligado al inicio de la regresión de la lesión. Es menos frecuente. 
• Fenómeno de Koebner, en aproximadamente el 20% de los pacientes. 

 Las lesiones de las mucosas son muy infrecuentes, en general, circunscritas a labios y pene, y por norma no presentan descamación. 

Un 20- 40% de los enfermos presentan alteraciones de las uñas, siendo más frecuentemente afectadas las de las manos que las de los pies, y también es mas frecuente la afectación de las uñas en pacientes con artropatía psoriásica. Aunque no es lo habitual, la afección de las uñas puede ser la única manifestación de la psoriasis. Las formas de manifestarse son: 

• Piqueteado de la lámina: aparecen unos hoyuelos o depresiones en la lámina ungueal (en inglés, pitting), por afección de la matriz ungueal. 
• Decoloración de la uña «en mancha de aceite»: aparecen unas manchas amarillentas desde el inicio de la uña que se van extendiendo. Se producen por alteración del hiponiquio.
• Onicodistrofia: aparece onicolisis (destrucción de la uña) e hiperqueratosis subungueal, que dan a la uña un aspecto descrito como «en médula de saúco» 

 Un 7-11% de los pacientes con psoriasis presentan artropatía psoriásica. La edad de comienzo más frecuente es entre los 35 y los 45 años, generalmente en pacientes previamente diagnosticados de psoriasis. 

Tratamiento 

 Los objetivo del tratamiento de la psoriasis son: obtener un control rápido de las lesiones, reducir el porcentaje de la superficie corporal afectada, disminuir el número de placas y mantener la remisión. La eliminación completa de las lesione a menudo no resulta posible. El tratamiento debe individualizarse según el patrón de presentación, la gravedad de los síntomas, y sin olvidar las circunstancias personales, socioeconómicas, laborales, psicológicas y familiares de cada paciente. Normalmente los tratamientos tópicos se utilizan para tratar la psoriasis leve-moderada y localizada, mientras que la terapia sistémica o la fototerapia se reserva para las formas más generalizadas o graves de la enfermedad. 

Medidas generales  El conocimiento de los factores desencadenantes permite establecer una serie de medidas que mejorarán (aunque levemente) la calidad de vida del paciente: Se recomienda tomar el sol con moderación, evitando las horas centrales del día, por su acción antiinflamatoria. Tomar baños en el mar, debido a que los iones y sales que contiene el agua de mar presentan propiedades positivas para la piel. También son útiles los baños en lodo. Dejar al aire las lesiones. Es recomendable una adecuada hidratación, tomando agua, y utilizando cremas hidratantes; Especialmente cremas naturales de caléndula o avena, las cuales recuperan en parte la resequedad que esta enfermedad presenta. Se deben evitar las carnes grasas como la de cerdo, evitar el estrés en la medida de lo posible, adoptar una dieta rica en vegetales, frutas y verduras, evitar el alcohol y el tabaco.

Emolientes Son útiles por hidratar el estrato corneo de la piel, siendo baratos y seguros. Deben aconsejarse como complemento de cualquier otro tratamiento ya que disminuyen la posibilidad de fisuras en las placas y proporcionan sensación de bienestar al paciente. Están contraindicados en la psoriasis invertida (en los pliegues corporales). Los emolientes, pueden ser ungüentos, como por ejemplo Aquaphor, cremas espesas, como por ejemplo Nivea o Atopic, emulsiones, como por ejemplo Algorex, reducen la descamación y la irritación. Están disponibles como preparaciones de venta libre y se deben aplicar al menos una vez al día o preferentemente dos veces al día, pero se puede aplicar con más frecuencia si es necesario. La mayoría de los pacientes prefieren las cremas a los ungüentos, mejorando el cumplimiento con las primeras. 

Queratoliticos ; Actúan eliminando el exceso de escamas. Los más utilizados son el acido láctico en concentraciones del 5-12%, el ácido salicílico al 5-10%, y lociones y cremas de urea (Ureadin al 5%, 10%, 20% locion, 30% crema). Al igual que los emolientes deben aconsejarse como complemento de cualquier otro tratamiento y están contraindicados en la psoriasis invertida. 

Tratamiento de la psoriasis leve a moderada 

Corticoides tópicos ;  En la psoriasis leve o moderada, los corticoides tópicos constituyen la primera línea de tratamiento. Se dispone de diversos preparados tópicos con diferentes potencias y vehículos (lociones, cremas y ungüentos), siendo recomendable familiarizarse con unos pocos (tal vez uno o dos de cada grupo) en lugar de intentar conocerlos a todos. La elección de la formulación depende de la zona a tratar (por ejemplo, loción para el cuero cabelludo, cremas para las lesiones húmedas exudativas, y pomada para las lesiones secas, liquenificadas o escamosa. Para un mismo corticoide el ungüento siempre es más potente que la pomada y ésta que la crema. Además, se ha comprobado que los ungüentos se distribuyen de forma más uniforme que las cremas y son un excelente emoliente para la piel. Los ungüentos tienen, sin embargo, poca aceptación cosmética, sobre todo en adultos, por lo que suelen reservarse para la aplicación nocturna. Los corticoides son muy eficaces para el control de los brotes de psoriasis, sobre todo si se utilizan los de potencia adecuada, son fáciles de aplicar y adecuados para su combinación con otras terapias cuando la monoterapia no es suficientemente eficaz. En general, se deben utilizar los de menor potencia posible; habitualmente corticoides de baja potencia para las lesiones de la cara o en las zonas intertriginosas y para el tratamiento de los niños. Los corticoides de potencia media se emplean para los adultos y la mayoría de las áreas del cuerpo excepto las señaladas previamente. Los corticoides de potencia alta son generalmente reservados para adultos que requieren tratamiento, durante un corto periodo de tiempo, de placas gruesas y de lesiones resistentes a corticoides de menor potencia. Los corticoides se aplican dos veces al día, siendo preferible que una de las aplicaciones se realice después del baño, que es cuando la piel los absorbe mejor. El tratamiento se debe mantener crónicamente; sin tratamiento de mantenimiento hasta el 60% de casos recidivan al cabo de un mes y un 93% al cabo de un año. Con tratamiento corticoideo de mantenimiento hay recidivas en el 31% al cabo de un mes y en el 71% al año. Sin embargo, hay que tener en cuenta que su utilización crónica se asocia a: 1) efectos secundarios tópicos: atrofia de la piel, hipopigmentación, estrías, telangiectasias, y 2) efectos secundarios sistémicos: supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, reducción de la tasa de crecimiento, síndrome de Cushing y reducción de la densidad ósea. Los pacientes también pueden experimentar taquifilaxia con el uso crónico de corticoides tópicos, siendo el mejor tratamiento de la misma instaurar un período de descanso de al menos 3 a 4 días periodicamente. En caso de que los corticoides fallen habrá que plantearse si se ha escogido un corticoide de potencia suficiente, si el vehículo escogido es el adecuado o si hay un problema de cumplimiento por parte del paciente; en muchos casos de no respuesta a los corticoides la causa es el incumplimiento del tratamiento. Si la elección del corticoide y el cumplimiento han sido correctos pero la respuesta es insuficiente, antes de plantearnos tratamientos combinados o sistémicos, puede ser muy útil la aplicación de un corticoide bajo una compresa húmeda. 

Análogos tópicos de la vitamina D ; El más usado es el calcipotriol 0,005% (Daivonex crema 30 y 60 g, pomada 30 y 100 g, y loción 30 y 60 ml) en aplicación tópica aislada o en combinación con corticoides tópicos. Actúan, uniéndose al mismo receptor que la vitamina D, inhibiendo la hiperproliferación y diferenciación anormal de queratinocitos características de las lesiones psoriásicas. Estos agentes no huelen ni manchan la ropa y son mejor aceptados que los productos de alquitrán o el ditranol. El calcipotriol, dos veces al día, es eficaz en el 50% de casos, careciendo de los efectos secundarios propios de los esteroides. Hay que advertir a los pacientes que no se alcanza la maxima eficacia hasta las 8 semanas, que tienen que lavarse las manos tras aplicárselo y no tocarse la cara (aunque se ha usado con éxito en cara y pliegues, si se hace debe ser con precaución) por ser irritante. Su absorción sistémica es del 1% y no se debe superar los 100 g/semana por el riesgo de hipercalcemia y nefrolitiasis. Sin embargo, el principal efecto secundario en la práctica es la irritación de la piel. Se dispone de preparados comerciales de calcipotriol y betametasona para lesiones que no responde a tratamiento simple y requieren terapia combinada ( Daivobet gel y pomada y Xamiol gel)

Fototerapia y fotoquimioterpia  Si la psoriasis no se controla tras el tratamiento tópico, y para las formas más generalizadas o graves de la enfermedad la fototerapia puede emplearse como tratamiento de segunda línea en la psoriasis. Esto incluye UVA + psoralenos (PUVA), re-PUVA, ultravioleta B (UVB) y UVB de banda estrecha. La terapia con PUVA utiliza psolarenos que son activados con radiaciones UVA dando lugar a una potente acción antiproliferativa e inmunomoduladora. Es mas eficaz que la luz UVB pero tiene el inconveniente de que no puede se utilizada en niños, embarazadas, ni pacientes que reciben fármacos fotosensibilizantes. El tratamiento con PUVA aumenta el riesgo de cáncer de células escamosas y melanoma. La terapia con UVB de banda estrecha evita los efectos adversos del metoxaleno oral (Oxsoralen cápsulas de 10 mg) y tiene un menor riesgo de cáncer de piel en comparación con los rayos UVA. La administración de fototerapia por lo general requiere su administración en una clínica especial o en el hospital. Es importante tener en cuenta que uno de sus inconvenientes incluyen la necesidad de programar al menos 3 sesiones por semana durante 8-10 semanas. Otros efectos secundarios son la fototoxicidad (durante y después del tratamiento), y las quemaduras si la dosis no se controla adecuadamente.

Tratamiento de la psoriasis severa 

 El tratamiento sistémico es necesario para las formas graves, resistentes, o complicadas de psoriasis, y debe ser indicado y supervisado por un especialista en dermatologá. Incluye: metotrexate, acitretina o ciclosporina. 

Tratamiento de la psoriasis moderada o severa con respuesta inadecuada a las terapias previas 

Si la psoriasis es muy grave y la enfermedad no ha mejorado con otros tratamientos (por ejemplo, ciclosporina, metotrexate o PUVA), o los pacientes han presentando efectos secundarios, se pueden emplear nuevos fármacos dirigidos a actuar en los diferentes procesos que se dan en la inmunopatogenesis de la psoriasis. 

En la actualidad las medicaciones disponibles (Alefacept, Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Ustekinumab) actúan inhibiendo los mediadores de la inflamaciación, el FNT-alfa o inhibiendo de forma más general las células T. Los efectos adversos de estas medicaciones incluyen los secundarios a una inmunosupresión a largo plazo con el riesgo de desarrollar una infección, como tuberculosis, o una neoplasia, como por ejemplo linfomas. En los estudios realizados estas medicaciones muestran una seguridad aceptable, pero la psoriasis es una enfermedad crónica, por lo que son necesarios más estudios a largo plazo.

En el caso de nuestro paciente, dada la extensión de las lesiones y el tiempo de evolución, lo enviamos para seguimiento al servicio de dermatologia de referencia, donde sigue actualnete en tto con Acicetrina, con buena respuesta inicial.