FENOMENO DE RAYNAUD primario o secundario

El fenomeno de Raynaud ( FR) consiste en episodios súbitos, transitorios y recurrentes de cambio de coloración de los dedos de las manos y de los pies, pudiendo afectar a otras zonas acras como orejas, pezones o nariz, debido a una respuesta vasoespástica exagerada de las arterias digitales, arteriolas precapilares y shunts arteriovenosos subcutáneos desencadenada por el frío o por situaciones de estrés emocional. 

 En el FR podemos observar un cambio cromático secuencial en 3 fases:
• 1º Fase de Palidez (blanco): provocada por vasoconstricción arterial.
 • 2º Fase Cianótica (azul): provocada por desoxigenación.
• 3º Fase de Hiperemia (rojo): provocada por reperfusión sanguínea.

Epidemiología 

El FR tiene una distribución universal y afecta aproximadamente al 3-5% de la población, aunque con variaciones geográficas probablemente debidas a las diferencias climáticas. Afecta con más frecuencia a mujeres que a varones, y puede aparecer hasta en el 20-30% de las mujeres jóvenes. Aunque no bien estudiados, probablemente hay factores genéticos implicados en el FR. En este sentido, se ha observado asociación familiar de aparición de FR, y mayor concordancia entre gemelos homocigotos (38%) comparados con heterocigotos (18%). 

Clasificación 

El FR se clasifica en primario (enfermedad de Raynaud) cuando se presenta aislado y no se asocia a una enfermedad de base, o secundario (síndrome de Raynaud) cuando es una manifestación más de otra enfermedad. Con frecuencia se asocia a enfermedades reumáticas, y aparece en más del 90% de los pacientes con esclerosis sistémica (SSc). Además, puede aparecer en pacientes con lupus eritematoso sistémico (10-45%), síndrome de Sjögren (30%), dermatomiositis o polimiositis (20%) y artritis reumatoide (20% Sin embargo, la mayor parte de los casos de FR que acuden a consulta por este motivo son primarios. El riesgo de aparición de enfermedad autoinmunitaria asociada al FR está entre el 6 y el 12%, y el diagnóstico se realiza generalmente en los 2 años siguientes de su inicio. 

Hay una serie de características que nos pueden orientar tanto para el diagnóstico como para la actitud a seguir cuando vemos un paciente con FR: la edad de aparición, la gravedad de los síntomas, la presencia de autoanticuerpos y el patrón de la capilaroscopia . 

Características diferenciales entre el fenómeno de Raynaud (FR) primario y secundario

	FR primario	FR secundario
Asociación con  enfermedad	No	Sí
Edad de aparición	< 30 años	> 30 años
Úlceras/necrosis	Raro, leve	Frecuente
Capilaroscopia	Normal	Dilataciones capilares /zonas sin capilares /hemorragias
Autoanticuerpos	Negativos o títulos bajos	Frecuentes

  

Fisiopatología
Hoy en dia se cree que los factores más influyentes en la aparición de FR son los locales, dependientes o no del endotelio vascular.
Factores independientes del endotelio El frío o el estrés causan una activación del SNS, que actúa sobre los receptores a2-adrenérgicos del músculo liso de los vasos periféricos, produciendo su vasoconstricción. La actividad de estos receptores a2-adrenérgicos está aumentada en los pacientes con FR, sin necesidad de que haya ninguna disfunción endotelial. Se piensa que éste es el mecanismo principal en el FR primario
Factores dependientes del endotelio El endotelio participa en la regulación del tono vascular a través de mediadores de vasodilatación (prostaciclina, óxido nítrico) o de vasoconstricción (endotelina 1). Una disfunción del endotelio causada por episodios de isquemia-reperfusión o por daño inmunitario directo o indirecto podría dar como resultado una sobreproducción de endotelina 1 y una disminución de agentes vasodilatadores

Clínica
El fenómeno de Raynaud se produce generalmente en 2 fases. La primera es una fase isquémica, producida por disminución u oclusión del flujo capilar, que se manifiesta como cianosis o palidez, respectivamente. Esta disminución del flujo es secundaria a una vasoconstricción excesiva de las arteriolas digitales aferentes. En muchas ocasiones la disminución del flujo es más leve al inicio del episodio, que ocasiona cianosis, y después se hace más intensa y llega a la obstrucción vascular completa, lo que produce palidez posterior. Las zonas isquémicas habitualmente están bien delimitadas, y suelen aparecer inicialmente sólo en uno o varios dedos. La isquemia puede extenderse de forma simétrica a todos los dedos y a veces a otras zonas acras. La clínica suele ser más leve en los casos de FR primario, en los que no hay alteración estructural de los vasos, y es generalmente más importante en el FR asociado a SSc, en el que además de la vasoconstricción funcional, las arteriolas tienen lesiones obstructivas, como proliferación intimal o hipertrofia de la media. Los episodios de isquemia pueden ser indoloros, pero en los casos más graves pueden acompañarse de dolor intenso agudo, sobre todo cuando se produce oclusión total del flujo sanguíneo. Es en estas situaciones en que con más frecuencia se producen ulceraciones o necrosis La segunda fase del FR es la reperfusión, que se manifiesta cuando desaparece la vasoconstricción arteriolar. Clínicamente cursa con enrojecimiento, secundario a hiperemia reactiva. Se puede acompañar de parestesias y disestesias en los dedos. En general son leves, aunque pueden ser más intensas y producir cierta incapacidad funcional. .

Diagnóstico
Para el diagnóstico del FR es suficiente una adecuada anamnesis con respuesta positiva a tres preguntas1:
• - ¿Sus dedos son especialmente sensibles al frío?
• - ¿Cambian de color cuando se exponen al frío?
• - ¿Se vuelven blancos o azules?

No son necesarias, por tanto, pruebas de provocación ni técnicas complicadas para su diagnóstico. Sin embargo, continuamente se intenta desarrollar nuevas técnicas diagnósticas y de evaluación que permitan una mayor objetividad en la valoración del FR, como termografía, pletismografía, presión arterial digital, medición de flujo por láser Doppler, etc. En general, son de escasa utilidad en la práctica diaria, por complejidad técnica, variable fiabilidad y pobre reproducibilidad. Por ello, la valoración del FR sigue basándose en datos clínicos en cuanto al número y duración de los ataques, su intensidad, que puede medirse con una escala analógica, y la cuantificación de las úlceras o zonas de necrosis digital. 

 Una vez diagnosticado el FR, es imprescindible realizar una historia clínica y una exploración física dirigidas a descartar manifestaciones clínicas de enfermedades sistémicas. Para completar el estudio, en todos los casos debe realizarse capilaroscopia y estudio de anticuerpos. Si ambas pruebas, junto con la historia clínica y la exploración física, son negativas, lo más probable es que se trate de un FR primario. Si por el contrario, la capilaroscopia es patológica y/o los anticuerpos son positivos, es muy probable que el paciente presente una enfermedad sistémica, por lo que se debe hacer un estudio y un seguimiento adecuados, aun en ausencia de otra clínica. 

En los pacientes con signos unilaterales se deben hacer una radiografía de tórax para buscar una costilla cervical que comprima los vasos bronquiales y cefálicos. Si se sospecha un síndrome de la salida torácica se debe indicar una resonancia magnética. 

Tratamiento 

No hay un protocolo de manejo establecido y universalmente aceptado para el tratamiento del fenómeno de Raynaud. Aunque se han realizado numerosos estudios al respecto, la mayoría de ellos no presentan un adecuado nivel de evidencia sobre la eficacia de los tratamientos ensayados. Esto es debido a que la mayoría de los ensayos están realizados en un número reducido de casos, y en ellos se incluye a pacientes con FR tanto primario como secundario, que tienen evolución y pronóstico en general muy diferentes. Además, muchos de los ensayos no consideran el efecto placebo al analizar los resultados, que puede llegar al 20-40% 

Medidas generales En muchos pacientes con síntomas leves o moderados, las medidas generales pueden ser suficientes y no es necesario el tratamiento farmacológico. Lo principal no sólo es evitar el frío en las zonas afectadas, sino mantener una adecuada temperatura corporal con ropa de abrigo, uso de guantes, calcetines, botas, etc. En pacientes en los que el FR tiene un desencadenante emocional, las técnicas de relajación pueden ayudar al manejo de situaciones de estrés. La vasodilatación puede aumentarse durante los ataques haciendo rotar los brazos como las aspas de un molino de viento, colocando las manos en agua tibia o en un pliegue del cuerpo como la axila, y mover los brazos como para nadar (levantando los dos brazos por encima de los hombros y moviéndolos con fuerza por el cuerpo para generar una fuerza que promueva el flujo de la sangre distal hacia los dedos). Otro consejo simple es evitar acarrear bolsas por las asas, lo que dificulta la circulación de los dedos. Hay pocas pruebas objetivas que indican algún beneficio a partir de suplementos nutricionales. Por otro lado, es esencial evitar el uso de fármacos o sustancias que puedan producir vasoconstricción, como los bloqueadores beta, el interferón, los agonistas serotoninérgicos (sumatriptan), los alcaloides, la cocaína, la cafeína o la nicotina. Aunque no se ha demostrado una clara asociación del FR con el tabaco, sí se ha observado una mayor incidencia de complicaciones en los pacientes fumadores El uso de estrógenos es controvertido porque la terapia hormonal sustitutiva se ha asociado con el FR Sin embargo, también se ha observado que los estrógenos son capaces de mediar la vasodilatación dependiente del endotelio en pacientes con SSc lo que podría producir un efecto beneficioso. 

En los últimos 10 años se ha estudio el ginkgo biloba. Un ensayo doble ciego controlado con placebo encontró una reducción del 56% de la frecuencia de los ataques en comparación con una reducción del 27% en el grupo placebo. Otro ensayo aleatorizado, multicentro, abierto, con dosis flexibles, halló una reducción del 31% en comparación con el 50,1% para la nifedipina, lo que sugiere que el ginkgo puede no ser tan eficaz como la nifedipina. Sin embargo, teniendo en cuenta que ginko no tiene efectos adversos y fue bien tolerado, pueden ser de utilidad otras investigaciones. 

Vasodilatadores  

Antagonistas del calcio. En el momento actual son el tratamiento de primera elección. Actúan como vasodilatadores, inhibiendo la entrada de calcio en las células musculares lisas vasculares y cardíacas. Según el punto de unión al canal de calcio, se diferencian 4 tipos de antagonistas del calcio, pero son las dihidropiridinas, que tienen una selectividad mayor por las células lisas vasculares y un menor efecto inotrópico y cronotrópico, las más adecuadas para el tratamiento de los pacientes con FR. Estas, sin embargo, condicionan frecuentes efectos secundarios, como edema (24%), cefalea (17%), rubor (8%) y mareo (7%), que son la consecuencia de la excesiva vasodilatación, y taquicardia refleja (3%), secundaria a la falta de efecto inotrópico y cronotrópico. La eficacia de los antagonistas del calcio ha sido demostrada en diferentes estudios. El nifedipino es el antagonista del calcio mejor estudiado, utilizado generalmente a dosis de 10–30mg 3 veces al día, pero los estudios realizados con otras dihidropiridinas (amlodipino, felodipino, isradipino) parecen apoyar también la utilidad de estas últimas. Destaca entre éstos el amlodipino, que tomada entre 5 y 20 mg una vez al día, presenta un perfil de tolerancia muy atractivo para su uso clínico. Más controvertido es el uso de nicardipino, u otros antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como el diltiazem y el veraparamilo, con resultados irregulares en los estudios publicados 

En resumen, el manejo del FR implica inicialmente una adecuada valoración para descartar una posible enfermedad del tejido conectivo subyacente, y cuyo tratamiento podría mejorar los síntomas. En todos los casos deben aplicarse medidas generales, como la protección del frío. Debe valorarse añadir tratamiento vasodilatador en los casos que no mejoren con estas recomendaciones. Los vasodilatadores más ampliamente utilizados son los antagonistas del calcio, especialmente el nifedipino en formulación de liberación retardada a dosis de 30–60mg/día o el amlodipino a dosis de 5–10mg/día. Estas dosis pueden aumentarse, de acuerdo con las necesidades y tolerancia de cada paciente. En los casos graves que no respondan a dosis plenas de antagonistas del calcio se recomienda tratamiento intermitente cada 4–8 semanas con prostaciclinas iv (iloprost 0,5-2ng/kg/min durante 3–5 días). Aunque no haya suficiente evidencia, se suele recomendar tratamiento antiagregante con AAS a dosis bajas.

En el caso de Julia, los ANA fueron claramente positivos con elevacion significativa de los Ac anticentromeros. A pesar de estar asintomática en este momento, le hemos derivado para seguimiento a la Unidad de Colagenosis de nuestro hospital de referencia. Veremos a ver que ocurre en los próximos 2 años