HEMOTORAX MASIVO SECUNDARIO A FRACTURAS COSTALES MULTIPLES

Los traumatismos torácicos (TT) son un problema frecuente en nuestro medio, derivado de la elevada incidencia de los accidentes de tráfico, domésticos y laborales. También son frecuentes las agresiones y accidentes de otro tipo, como los deportivos. Tienen asociada una mortalidad aproximada del 10%, en muchos casos una vez el paciente ha ingresado en el hospital.

Las fracturas costales (FC) son la lesión más frecuente tras un TT y se consideran un indicador importante de la severidad del mismo, ya que reflejan una gran cantidad de energía absorbida por la pared torácica. Son más frecuentes las FC entre el 3° y 9° arco.  En las bajas (inferiores al 8° arco costal), las lesiones asociadas pueden situarse a nivel del abdomen. Las de los tres primeros arcos indican, por lo general, un TT grave con posibilidad de lesiones mediastínicas, neurológicas, vasculares y extratorácicas asociadas.

A partir de tres FC, las lesiones extratorácicas asociadas, la tasa de complicaciones y la mortalidad aumentan de manera significativa, por lo que se ha considerado este número como indicador de ingreso. Todo ello se incrementa en las FC múltiples y en las bilaterales, por lo que en estos casos es recomendable el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, no existen estudios clínicos aleatorizados (ECA) que demuestren de manera clara el beneficio del tratamiento intrahospitalario frente a actuaciones protocolizadas en el ámbito extrahospitalario. La mortalidad puede llegar al 15% en casos de más de 6 FC.

En los pacientes jóvenes predominan los accidentes de tráfico, laborales y deportivos y en los ancianos las caídas fortuitas, donde el impacto suele ser más moderado. Ello explica que en algunas series se haya descrito una menor mortalidad en este grupo de población. Sin embargo, en el análisis concreto de las FC, la edad parece un factor determinante. Un TT moderado en el anciano puede provocar múltiples fracturas, y la comorbilidad se incrementa con la edad, siendo de especial importancia la de origen respiratorio.

El diagnóstico radiológico de las FC aisladas se realiza con una radiografía simple de tórax. La disponibilidad actual de la TAC ha potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave, habiendo demostrado ser superior en el diagnóstico de lesiones asociadas y en la propia evaluación de las FC

El tórax inestable es una situación peculiar e infrecuente en la que se han producido FC múltiples con dos o más focos y/o fracturas que implican a la unión condrocostal, que provocan que un fragmento de la pared torácica quede aislado del resto. La respiración paradójica se caracteriza por un movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del tórax. La dinámica normal respiratoria se altera de forma manifiesta, a lo que suelen sumarse lesiones pulmonares importantes, generalmente una contusión pulmonar, o mediastínicas graves. Su presencia es indicadora de un traumatismo de alta energía, y en más de la mitad de los casos termina en una situación de insuficiencia respiratoria que requiere apoyo ventilatorio. Sin embargo, un porcentaje pequeño de pacientes puede tener un tórax inestable sin lesiones asociadas y evolucionar de manera satisfactoria con analgesia y fisioterapia.

Una laceración pulmonar es una rotura del parénquima que crea un espacio aéreo con distintos grados de hemorragia y que puede ser única o múltiple. Es más frecuente tras un traumatismo penetrante, aunque en las últimas décadas se ha observado un aumento de los casos en los que ha sido necesario establecer una indicación quirúrgica tras TT cerrados de alta energía.

La contusión pulmonar es la lesión asociada más frecuente en los TT, siendo más común en los cerrados. Puede presentarse también de forma aislada. La hemorragia y posterior edema alveolar se reflejan en la existencia de estertores crepitantes en la auscultación, hipoxemia y disminución de la compliance, lo que puede conducir a una insuficiencia respiratoria. En la TAC aparecen unos infiltrados parcheados que tienden a la coalescencia en los primeros días

Una gran cantidad de pacientes que ha sufrido un TT desarrolla un neumotórax solo o en forma de hemoneumotórax, pudiendo llegar a representar más de un 20% de los casos. Puede estar presente en la evaluación inicial o desarrollarse con posterioridad. El espectro sintomático es amplio según el grado y tolerancia del paciente al colapso pulmonar. El tratamiento del neumotórax traumático es, en principio, el drenaje pleural (DP).

La presencia de hemotórax, aislado o en forma de hemoneumotórax, es muy frecuente en los TT. Las lesiones del corazón, grandes vasos y las grandes laceraciones pueden producir un hemotórax masivo. El resto suele producir volúmenes de sangre menores o un sangrado continuado en el tiempo. En las series generales su porcentaje no llega al 25% de los casos, aunque puede ser superior si hay más de dos FC.. La radiografía de tórax es la prueba inicial para el diagnóstico, aunque la exploración física tiene un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100%,La ecografía torácica, prueba de muy fácil acceso, puede detectar el hemotórax con una mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax. El uso indiscriminado de la TAC en los TT moderados conlleva un incremento en el diagnóstico de hemotórax oculto, cuyo impacto clínico está aún por determinar. Sin embargo puede ser importante en la evaluación del hemotórax retenido o en aquel que aparece de forma tardía.

En el caso de Jose Luis lo derivamos al hospital de referencia con el diagnóstico de derrame pleural postraumático, con presencia de probable hemotorax.  

A su llegada se le realizó TAC torácico, que puso de manifiesto derrame plural masivo con múltiples fracturas costales

Sobre la marcha se le realizó una toracocentesis con colocación de tubo de drenaje pleural y evacuación de 2 litros de contenido hemático, permaneciendo varios dias en el hospital y siendo alta con indicacion de fisioterapia respiratoria y revisión a los 30 dias.

Recomendaciones  en Fracturas costales

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  La radiografía simple de tórax debe realizarse, de forma rutinaria, para confirmar la sospecha clínica. En el caso de FC múltiples y en TT de elevada energía, el uso de la TAC está justificado para determinar la presencia y gravedad de lesiones asociadas (GR2).
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  Se recomienda ingreso hospitalario si se fracturan tres o más arcos costales, en el caso de fractura del primero o segundo arco costal, si hay lesiones y complicaciones asociadas graves y en casos de comorbilidad importante, especialmente en pacientes ancianos (GR3).
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  Es recomendable la vigilancia en UCI de pacientes con FC múltiples y comorbilidad grave (GR3).
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  En los casos de FC de los dos primeros arcos se requiere la exploración física y los estudios que descarten lesiones vasculares o nerviosas asociadas (GR4).
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  La analgesia epidural es superior a la infusión intravenosa de opiáceos en el control del dolor en los pacientes con FC múltiples o bilaterales (GR5).
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  Se recomienda una pauta de fisioterapia respiratoria para todos los pacientes con FC (Consenso de expertos).
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  En las FC bajas debe descartarse la presencia de lesiones abdominales (Consenso de expertos).

Normativa SEPARla 

Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos

Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Thoracic Traumatism

Jorge Freixinet Gilart, Helena Hernández Rodríguez, Primitivo Martínez Vallina, Ramón Moreno Balsalobre, Pedro Rodríguez Suárez