TOXICODERMIAS. ARDE LA PIEL

Seguimos con el caso de Laura y la naturaleza y evolución de las lesiones que presentaba en muslos y abdomen que comenzaron a los 7 dias de iniciar tratamiento con Terbinafina, compatibles con reacción tóxicodérmica.. Si te interesa , podemos revisar de forma sucinta esta patologia

Las reacciones adversas a medicamentos son relativamente frecuentes, siendo las manifestaciones cutáneas las más comúnmente observadas, y aunque generalmente son de evolución benigna y autolimitadas, en algunos casos pueden ser graves e incluso fatales Lo prioritario en la evaluación de las toxicodermias queda establecido en la identificación y distinción de las reacciones adversas cutáneas graves, las denominadas SCAR, que incluyen el síndrome de Stevens Johnson (SJS), la necrólisis epidérmica tóxica (TEN) y el síndrome de hipersensibilidad inducida por medicamentos/reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DISH-DRESS), a las que debe anadirse la pustulosis aguda 

La mayoría de las reacciones adversas a medicamentos son de tipo A, es decir, predecibles y relacionadas con la actividad farmacológica del medicamento, mientras que en el tipo B se incluyen las llamadas idiosincráticas, las reacciones de intolerancia y las reacciones inmunológicas a las que con frecuencia se etiqueta de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad. Estas reacciones de hipersensibilidad son mediadas por diversos mecanismos inmunológicos, los cuales condicionan las manifestaciones clínicas y que a menudo son clasificadas siguiendo el esquema clásico de Gell y Coombs, encuadrándose la mayoría en los tipos I (reacciones de tipo inmediato) y IV (reacciones de tipo retardado) 

El reconocimiento de sus pricipales patrones clínicos es necesario para diagnosticarlas, aunque no identifican el  fármaco responsable. Un mismo fármaco puede producir diferentes patrones y un mismo patrón puede estar ocasionado por diferentes compuestos.

Los exantemas maculopapulosos son la forma de presentación más frecuente. Pueden aparecer entre el primer día y las tres semanas siguientes al inicio del tratamiento. Suelen comenzar en el tronco y las extremidades. Las lesiones son maculosas que se van extendiendode forma simétrica, adoptando un patrón morbiliforme, y con menor frecuencia escarlatiniformeo roseoliforme. Cuando regresa el exantema, aparece una descamación difusa. La afectación de la cara, las palmas o las plantas suele ser poco frecuente. Las zonas de presión, como vendajes suelen estar respetadas o menos afectadas y en los pliegues el eritema es más acusado. Si se continúa administrando el fármaco se produce una eritrodermia que puede ser muy intensa. Generalmente se acompañan de prurito y fiebre, lo que dificulta el diagnóstico con los exantemas virales, los cuales suponen el principal diagnóstico diferencial. La naturaleza polimorfa de las lesiones junto con la presencia de eosinofilia orientarían más hacia una toxicodermia.

El exantema fijo medicamentoso se manifiesta como una o varias lesiones circulares violáceas, puediendo afectar a las mucosas, que típicamente aparecen unos días después de recibir el fármaco implicado. Lo característico de esta entidad es que las lesiones siempre aparecen en la misma localización después de recibir ese fármaco específico.

La urticaria  y el angioedema consisten en habones pruriginosos que regresan espontaneamente.

Las erupciones acneiformes se caracterizan por la aparición brusca de pápulas y pústulas monomorfas, sin comedones, en frente, hombros y brazos

 Básicamente el diagnóstico de las toxicodermias consiste en la evaluación de la historia, la relación temporal (timing) con la administración del fármaco, el conocimiento de las erupciones más frecuentes relacionadas con determinados fármacos, la utilización de fuentes de referencia ante un caso concreto (bases de datos, descripción de casos...), etc. La biopsia solo es de utilidad en algunos casos y en relación con algunos medicamentos El estándar de oro, que sería la reintroducción o la prueba de provocación con el medicamento, no siempre es factible, adecuada o ética 

La prevención, básicamente consiste en la obtención de información sobre efectos adversos previos documentados en la historia clínica y en la utilización, si es posible, de alternativas de menor riesgo al prescribir una medicación, dado que no existe forma de predecir una reacción adversa en un paciente concreto. Sabemos que en la actualidad y para las mayoría de las reacciones a medicamentos no existen pruebas validadas ni in vivo ni in vitro. 

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Los test cutáneos para alergia a medicamentos han sido bien estudiados, por ejemplo en relación con la penicilina o los anestésicos, pero su utilidad es limitada. Una de las exploraciones más accesibles para confirmar la imputabilidad de un fármaco en las reacciones cutáneas adversas por hipersensibilidad de tipo retardado es la prueba del parche. A pesar de su positividad tanto en reacciones exantemáticas maculopapulosas leves como en algunas de las reacciones adversas graves, las pruebas epicutáneas no siempre están estandarizadas para el estudio de las reacciones adversas cutáneas. La ventaja de los patch-tests es que podrían ser realizados con cualquier medicamento y de forma ambulatoria, dado el bajo riesgo de recaída de la toxicodermia, sin embargo tienen el inconveniente de que los resultados son muy variables dependiendo del tipo de medicamento y del tipo de reacción observada 

En cuanto al tratamiento,  la primera medida consiste en retirar todos los fármacos sospechosos. En caso de ser un fármaco imprescindible y no existir sintomas de gravedad, se puede mantener pero vigilando la evolucion en las siguientes 24-48 horas debido a la posibilidad de evolucion a formas más graves. 
Las formas leves solo requieren tratamiento sintomático, con antihistaminicos orales y corticoides tópicos.

En el caso de Laura, la evolución fué satisfactoria, desapareciendo las lesiones de piernas y flancos en 2 semanas