FELIZ NAVIDAD

ES NECESARIO SIEMPRE CONJUGAR LOS DISTINTOS PRINCIPIOS

El médico debe ofrecer la información adecuada y completa en términos de diagnóstico y pronóstico, en modo comprensible para el paciente. Esto es clave, para acceder o no a las peticiones de los pacientes. Un excesivo componente emotivo en el paciente o familiares que llegue a distorsionar su entendimiento puede aconsejar como medida prudente, no atender a su demanda de modo inmediato

Las lesiones causadas por condiciones ocupacionales, se consideran accidentes de trabajo o contingencia profesional. La empresa debe emitir un parte de accidente donde reconoce la situación, la lesión y los testigos.

El paciente es atendido en la MUTUA -colaboradora con la Seguridad Social- con este parte, y tras esa asistencia tiene derecho a fármacos gratuitos, y si es necesario baja laboral por contingencias laborales, que conllevan un subsidio del 75% de la base reguladora desde el primer día de absentismo. No se necesita periodo de carencia para esta prestación Explicamos todos estos conceptos a nuestro paciente.

En su caso, parece que la empresa había reconocido el accidente, puesto que el primer día le facilitó la asistencia en la MUTUA. La situación parecía más bien relacionada con la tramitación de algún documento que se estaba retrasando, más que con la negación de un derecho. Invitamos al paciente y a la esposa a volver a consultar en la empresa y en la MUTUA. Además le informamos que si seguía empeñado en solicitar la baja como contingencia común, podía salir perjudicado en sus derechos.

Si accedemos sin más, en virtud del principio de Autonomía, podemos estar causando un daño, violando el principio de No maleficencia, y claramente estaríamos faltando al principio de Justicia, al computar un gasto asistencial erróneo al SAS. Por tanto, debemos dar la información y tratar de persuadir al paciente para que sea atendido en la MUTUA. 

Como cursos extremos tendríamos pues:
 1) Acceder a su petición, sin dar la información necesaria, dado el nivel de ansiedad alto que acompaña la petición.
2) Negarnos a su petición, indicándole que no es un tema del médico de familia. Estos cursos, serían rechazables.

 Como cursos intermedios:
 1) Hacernos cargo de la situación, sobreponiéndonos a las dificultades en la entrevista, por la carga de ansiedad del paciente.
2) Informar de modo completo.
3) Hablar con Inspección del SNS, para que nos asesore.
 4) Proponer que acuda a MUTUA, y si es denegada la asistencia, ofrecernos a tramitar baja por contingencias comunes, con la opción de que el paciente reclame el cambio de contingencias
. 5) Aconsejar tratamiento, en tanto en cuanto es atendido en MUTUA.

Mii marido no puede trabajar y necesita la baja

El caso que se plantea es el de un paciente que demanda, con exigencia explícita, baja laboral por lesión causada en su puesto de trabajo.

 Paciente varón que no conocemos por no acudir habitualmente a la consulta ; acude con su esposa a primera hora de la mañana con demanda urgente. Hace 48 horas, y mientras estaba en su puesto de trabajo movilizando una carga en un almacén, sufre dolor agudo lumbar que le causa limitación dolorosa para movimientos de flexo-extensión y lateralización de columna lumbar.

 El paciente acude para recibir atención sanitaria a su MUTUA ese día y al siguiente, al agravarse el dolor de modo que le impide trabajar. Le comentan en la MUTUA que le podrán atender como accidente laboral, una vez que la empresa reconozca el accidente. 

Ante la aparente falta de respuesta de su empresa, acude al médico del Servicio Andaluz de Salud, para ser tratado, y reclama baja laboral. La esposa añade un mayor componente emotivo a la entrevista, exigiendo la baja “porque, es que no puede trabajar”

 ¿Debe el médico acceder a la demanda sin más, basado en el principio de Autonomía? ¿Conoces cómo deben atenderse las patologías causadas por condiciones ocupacionales? ¿Hay algún principio o valor ético que es violentado, si finalmente prevalece la Autonomía del paciente?

VERRUGAS VULGARES, CON FRECUENCIA CURAN SOLAS

Pues sí, lo que presenta nuestra paciente son verrugas vulgares. Para describirlas, recurrimos como referencia, a Dermapixel (como no...)

Las verrugas son producidas por la infección por el Virus del papiloma humano (VPH) y afectan con más frecuencia a personas jóvenes, sobre todo niños, transmitiéndose por contacto, tanto directo como indirecto (fómites, ropas), o por diseminación a otras áreas en un mismo paciente. 

La susceptibilidad individual al contagio es muy variable, y al ser un virus ubicuo (está en todas partes) no tiene demasiado sentido ser estrictos al aplicar medidas para evitar un posible contagio, aparte de la lógica de no ir descalzos en sitios públicos (en un intento más de evitar infecciones fúngicas que víricas). En pacientes inmunodeprimidos o con SIDA pueden aparecer lesiones múltiples, pero producidas por genotipos diferentes. 

 El diagnóstico es clínico, y casi nunca ofrece dificultad 

 Se clasifican en diferentes tipos según su morfología y localización: 

 • Verruga vulgar (asociada a genotipos del virus del papiloma humano o VPH 1, 2, 4 y 7), como pápulas o placas circunscritas queratósicas, no pigmentadas, y tacto algo rasposo. Se localizan sobre todo en dorso de manos, dedos, rodillas, cara, codos. En algunas localizaciones (párpados, peribucal, perinasal, cuello) son más pequeñas, alargadas y se denominan verrugas filiformes. 

• Verruga plantar (VPH 1). Lesiones que pueden ser dolorosas, en la planta de los pies, parecidas a las callosidades (hiperqueratosis reactivas), pero que se diferencian por la presencia de múltiples puntos negros (en ocasiones sólo se aprecian después del rascado) que corresponden a trombosis capilares. A veces se agrupan formando placas queratósicas, denominándose en este caso “verrugas en mosaico”. Típicamente las verrugas son más dolorosas a la compresión lateral que a la vertical, a diferencia de los callos. 

 • Verrugas planas (VPH 3). Son lesiones más pequeñas, no queratósicas, y suelen ser múltiples, especialmente frecuentes en niños. 

 • Verrugas genitales. Aunque causadas por el VPH, merecen también capítulo aparte. 

Con respecto al tratamiento, aclarar que no existe ningún tratamiento específico para el VPH, de manera que los diferentes tratamientos disponibles van dirigidos a la destrucción física de las células infectadas por el virus (o lograr que el propio sistema inmune del paciente haga el trabajo). Por tanto, el objetivo del tratamiento consiste en eliminar las lesiones cutáneas intentando respetar al máximo la piel sana. Pero hay que tener en cuenta que no siempre es necesaria una intervención terapéutica, ya que la mayor parte de las verrugas desaparecerán espontáneamente en el transcurso de meses (o años).

¿Cuándo, entonces, se recomienda tratar una verruga (no incluimos aquí las verrugas genitales): 

 • Dudas diagnósticas. • Verrugas que ocasionen dolor. • Interferencia con la función fisiológica de los diferentes órganos o sistemas. • Motivos cosméticos. 

Y una vez decidamos que vamos a tratar es importante tener en cuenta (y advertir al paciente): 

 • Ningún tratamiento es efectivo 100% • Las personas inmunodeprimidas suelen responder peor al tratamiento • Los mejores resultados se obtienen en pacientes más jóvenes, con lesiones de poca evolución. • Independientemente del tratamiento realizado es posible la reaparición de las verrugas. • Si el motivo del tratamiento es el dolor, cualquier tratamiento “destructivo” ocasionará un aumento de la sintomatología durante unos días 

Como tratamientos habituales en nuestras consultas del centro de salud utilizamos: 

 - Ácido salicílico (20-40%). Actúa destruyendo lentamente las células epiteliales infectadas y puede tener un cierto efecto inmunoestimulante local debido a la reacción inflamatoria que produce. Se aplica localmente sobre la lesión, después de haberla rascado, antes de acostarse, se ocluye y se retira por la mañana. La utilización de parches con el queratolítico facilita las cosas (ajustar el diámetro del parche según el tamaño de la verruga) aunque hay que tener en cuenta que ante múltiples lesiones sale demasiado caro.

- Crioterapia. Pretende destruir las lesiones mediante congelación de las mismas. El nitrógeno líquido (-195,8ºC) se aplica por contacto o pulverización. Es doloroso (sobre todo en la planta del pie), y hay que esperar la aparición de ampollas en la zona tratada, que deberemos tratar con medidas locales para evitar complicaciones. En la farmacia venden aerosoles que permiten autotratarse (con puntos de congelación mucho menores, y por tanto, menor eficacia). Para ello es fundamental establecer antes el diagnóstico correcto. 

- Cantaridina. En algunos casos la aplicación de este agente vesicante puede ser útil, sobre todo en aquellos pacientes que no toleran la crioterapia, aunque los resultados son más aleatorios. 

- Infiltración de bleomicina intralesional. Tratamiento muy utilizado por los podólogos, intenta inducir una necrosis en la lesión por el quimioterápico, aunque conlleva problemas de manejo (es teratógeno), y en ocasiones induce necrosis intensa. En lesiones plantares recalcitrantes podría estar indicado. 

- Electrocoagulación. Es el tratamiento que piden los pacientes de entrada. Aunque sí puede estar indicado como primera opción en otras localizaciones, intentamos evitarlo en las plantas y palmas. La infiltración de anestesia es necesaria, y extremadamente dolorosa en esa localización, provocamos una cicatriz que puede dar problemas persistentes, y, como siempre, las verrugas pueden recidivar, así que nunca es un tratamiento de entrada en verrugas palmo-plantares.

A Susana la estamos tratando las verrugas de las manos por motivos estéticos.  Inicialmente  el dermatólogo le recomendó un preparado comercial de farmacia con ácido salicílico y ácido láctico al 16,7%, insistiendo sobre la forma correcta de uso, con escasa mejoría,  por lo que la enviamos a nuestro programa de cirugía menor para crioterapia con nitrógeno líquido

En este vídeo podemos ver las recomendaciones para usar bien estos productos para eliminar verrugas

 Y este otro vídeo sobre aplicación  de nitrógeno liquido

LESIONES EN LAS MANOS

Juana tiene 62 años de edad, y está recibiendo Quimioterapia por un Ca. de mama diagnosticado hace unos 6 meses. La verdad es que se encuentra bien, pero acude a vernos porque desde hace unos meses   le han salido una lesiones en las manos, que no le pican ni le molestan, pero que son antiestéticas, y le da vergüenza ir así por la calle, no sea que vaya a pegarle algo a alguien. Se lo  consultó  a su oncólogo y le buscó una cita con el dermatólogo, y lleva aplicándose un producto tópico desde hace 2 semanas, sin cambio en las lesiones

¿ Qué te parecen las lesiones que presenta Juana? ¿La mandas de nuevo al dermatólogo o le indicas algún tratamiento? 

PURPURA SENIL: NO ES LA ASPIRINA

La aparición de manchas de color púrpura, sobre todo en manos y antebrazos de forma espontánea o ante mínimos traumatismos es un problema frecuente en los ancianos. Se le denomina 'Púrpura senil de Bateman”. Son las consecuencias del paso inexorable de los años, que se traduce en una fragilidad capilar que hace que los hematíes se extravasen con facilidad. 

La púrpura, en general, es una extravasación hemática (de sangre) en la dermis, que puede ser debida a alteraciones de los componentes de la sangre (púrpuras intravasculares o hematológicas, fundamentalmente trombocitopenia), del propio vaso (púrpuras vasculares) o extravasculares, como trastornos de los tejidos de sostén del vaso (la púrpura de Bateman es de este tipo). 

Desde el punto de vista semiológico, se distinguen petequias, máculas purpúricas menores de 2-3 mm, equimosis, lesiones maculosas purpúricas de mayor tamaño, que suelen estar relacionadas con traumatismos leves, y hematomas, lesiones hemorrágicas que se extienden al tejido celular subcutáneo, dolorosas a la presión y habitualmente causadas por traumatismos más intensos. 

 El diagnóstico clínico es tan evidente que no es necesaria ninguna otra exploración complementaria (mucho menos una biopsia), así que lo único que nos queda es convencer al paciente con el poder de la palabra. 

 El tratamiento es bastante menos satisfactorio. Aparte de las medidas obvias (evitar traumatismos, mantener una hidratación correcta de la piel), no existen tratamientos específicos para evitar la aparición de estas lesiones, aunque algunos autores proponen que suplementar la dieta con vitamina C podría ayudar

Para despedirnos vamos a mojarnos con la lluvia púrpura de Prince