POLIPOSIS NASAL: sospechar en caso de obstruccion nasal y anosmia

En la Rx de  Maria apreciamos una ocupacion completa de seno maxilar y frontal derecho. Se derivó a OTR con  sospecha de pólipo nasal , que se confirmó con TAC

La poliposis nasosinusal se define como una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante localizada en fosas nasales y senos paranasales de etiología desconocida. Se considera un subgrupo dentro de la rinosinusitis crónica, en el que la presencia de los pólipos es la expresión de una mayor reacción inflamatoria. El 20% de los pacientes con rinosinusitis crónica desarrolla pólipos nasales .

 Para revisar esta patologia vamos a usar una GPC reciente publicada en Fisterra por Eva Jacob González, Carmen Castiñeira Pérez y Juan Carlos Amor Dorado, Medicos de Familia del Servicio de Atención Primaria de Sarria. Servizo Galego de Saúde. Lugo. España. 

Los pólipos se describen como masas grisáceas, constituidas por tejido inflamatorio, que ocupan ambas fosas nasales y los senos paranasales. Si se presentan de forma unilateral debe hacernos pensar en patología local maligna. Su prevalencia se estima entre el 2,1-4,3% en la población general. Son más frecuentes en varones y en pacientes de edad avanzada, donde llegan a presentarse en el 5% de los pacientes de más de 60 años. Son raros en pacientes de menos de 20 años, salvo en niños con fibrosis quística 

Los pacientes con poliposis nasal presentan pruebas alérgicas positivas en un porcentaje similar al de la población normal. Sin embargo, son más frecuentes en pacientes con rinitis alérgica fúngica, asma (prevalencia del 7-15%), sensibilidad a la aspirina (prevalencia del 36-60%), bronquiectasias (prevalencia del 25%), fibrosis quística y síndrome de Churg-Strauss. No existe evidencia de una mayor prevalencia en relación con la polución ambiental A pesar del tratamiento, recurren con mucha frecuencia y en caso de presentarse en niños pueden provocar anomalías de la cavidad oral, como paladar ojival o maloclusión dentaria .

 ¿Cómo se diagnostican?

El síntoma principal es la obstrucción o congestión nasal, que se acompaña de rinorrea, goteo posnasal e hiposmia y, con menos frecuencia, estornudos y epistaxis. Pueden coexistir sin manifestaciones clínicas durante años, aunque lo habitual es que se encuentren en el contexto de una rinosinusitis crónica. En casos extremos, especialmente en niños, si las cavidades de las fosas nasales y los senos paranasales se distienden de forma extrema, puede llegar a producir hipertelorismo. En ocasiones se acompañan de una infección bacteriana secundaria cuando se produce el bloqueo del ostium sinusal .
Tras la sospecha clínica, la confirmación se realiza mediante rinoscopia. Los pólipos grandes pueden ser visualizados en la rinoscopia anterior como una masa no dolorosa, de color grisáceo . No debemos confundirlos con el cornete inferior, el cual carece de movilidad y de la característica coloración gris amarillenta. Lo habitual es que haya que realizar una endoscopia nasal para confirmar su presencia. Para su diagnóstico no se precisa ninguna otra prueba especial. Cuando se presentan en niños debe solicitarse el test de cloro en sudor para descartar la presencia de fibrosis quística

 ¿Cómo se tratan?
 Los objetivos del tratamiento son el control de los síntomas y la disminución de recurrencias.
Tratamiento médico: es el primer paso en el tratamiento
o Corticoides nasales: Existen estudios con beclometasona (400 ug/ día), budesonida (400 ug/ día), fluticasona (400 y 800 ug/ día) y mometasona (200 ug/día) que demuestran la eficacia frente a pólipos nasales de pequeño tamaño, tanto en su presentación de spray nasal como en gotas . La presentación en gotas nasales de fluticasona dos veces al día ha demostrado mayor eficacia en el control de los síntomas que la presentación en spray y redujo la necesidad de cirugía en pacientes con indicación para la misma . Se recomienda la terapia de mantenimiento a largo plazo por un tiempo no definido, con fluticasona o mometasona debido a la elevada tasa de recurrencia de esta patología .
 En el caso de una poliposis que bloquea completamente las fosas nasales puede inicialmente, procederse a la “polipectomía médica”. Un reciente ensayo clínico ha demostrado la efectividad de este tipo de tratamiento utilizando 25 mg/día de prednisolona oral durante 2 semanas seguido de fluticasona en gotas nasales (400 microgramos/12 horas) durante 8 semanas y finalizando con fluticasona en spray nasal (200 microgramos/12 horas) durante 18 semanas
La posición más adecuada para la instilación de las gotas nasales en el caso de pólipos se muestra en la figura siguiente

Los corticoides tópicos pueden provocar epistaxis o, paradójicamente, disminución de los sangrados nasales. Es excepcional la perforación del septo nasal. A nivel sistémico los efectos se correlacionan con su biodisponibilidad y, en casos aislados, producen trastornos oculares, retraso del crecimiento en niños, disminución de la masa ósea y alteración del eje hipotálamo-hipofisario

 o Corticoides orales: existen ensayos clínicos en pacientes con poliposis nasal grave, en los que después de 2 semanas de tratamiento oral consiguen una mejoría clínica significativa . Teniendo en cuenta los efectos sistémicos del uso a largo plazo de los corticoides orales, se propone el uso de la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible para su control clínico

o Otros fármacos:
 Descongestionantes nasales: pueden mejorar la congestión nasal, pero no tienen efecto sobre el tamaño de los pólipos
 Mucolíticos: no existen ensayos clínicos realizados con estos fármacos para esta patología
 Antihistamínicos: pueden mejorar la congestión nasal y la rinorrea en el periodo postoperatorio, pero no tienen efecto sobre el tamaño de los pólipos antes de procederse a su extirpación quirúrgica  Irrigaciones nasales con solución salina o salina hipertónica: no existen ensayos clínicos con estos productos realizados en pacientes con poliposis nasal.
 Antileucotrienos: existen algunos ensayos clínicos con pocos pacientes que demuestran mejoría clínica en aquellos con enfermedad alérgica respiratoria, por lo que podría valorarse su uso en pacientes con pólipos nasales, sensibilización a la aspirina, rinosinusitis y asma . En pacientes con poliposis asociada a la terapia inhalada, los antileucotrienos pueden tener efecto beneficioso, aunque no mantenido, tras la finalización del tratamiento

 • Tratamiento quirúrgico:
Tiene como objetivo la extirpación del tejido polipoideo, pero no controla los síntomas de la rinitis . Está indicado si el tratamiento médico no es efectivo Aunque la polipectomía y la etmoidectomía intranasal han sido técnicas utilizadas con frecuencia, en la actualidad se emplea la cirugía endoscópica nasosinusal La incidencia de complicaciones es baja: 0,4-3,6%, y tienen relación con sangrados locales, sinequias, hiposmia o anosmia e incluso infecciones que pueden extenderse a nivel intracraneal. El riesgo de complicaciones es mayor si el tamaño de los pólipos es grande, si se trata de una segunda intervención (cirugía endoscópica o Caldwell-Luc previos), si se realiza con anestesia general, si hay sangrado abundante durante la intervención y también influye la experiencia del cirujano
Aproximadamente un 10% de pacientes responden mal al tratamiento quirúrgico a pesar de utilizar tratamiento médico concomitante, por lo que es preciso una reintervención más extensa. La mometasona ha demostrado ser eficaz para evitar la recaída (Stjärne, 2009). La tasa de éxito de esta segunda cirugía se estima entre el 50-70% y en ella la posibilidad de complicaciones se incrementa al 7%. Son factores predictores de una segunda intervención: el gran tamaño de los pólipos, la tríada ASA o enfermedad de Widal (asma, sinusitis crónica por pólipos nasales e intolerancia a la aspirina) y la presencia de fibrosis quística Existe algún ensayo clínico que demuestra que el uso de capsaicina intranasal y furosemida en aplicaciones puede prevenir la recurrencia de pólipos tras la primera intervención

 ALGORRITMO DE MANEJO

 Mensajes claves
• La presencia de poliposis nasal en niños debe ser valorada para descartar fibrosis quística.
• Valorar los pólipos unilaterales para descartar la presencia de patología maligna.
• Evaluación quirúrgica cuando no responden a corticoides y la clínica es grave

Maria fue intervenida quirurgicamente, con resección endoscopica, encontrandose perfectamente en la actualidad

TENGO LA NARIZ TAPONADA Y NO HUELO NADA

Maria tiene70 años  de edad, y sufre catarros bronquiales frecuentes desde hace mas de 10 años. Los síntomas se presentan siempre de la misma manera: comienza con picor de garganta y congestión nasal y a los 2 o 3 dias ya tiene malestar general, tos humeda con expectoracion escasa blanquecinoamarillenta y ruidos respiratorios. Los catarros le duran mas de 10 dias y suelen precisar tratamiento broncodilatador y ciclos de antibioticos y en alguna ocasión, ciclos de corticoides orales. Entre catarros se muestra asintomática, aunque respira con dificultad por la nariz y  ultimamente ha perdido algo de olfato.

Hoy nos llega a consulta por obstrucción completa de fosa nasal derecha y dolor malar referido a zona orbitaria, con anosmia.

Le realizamos una Rx de senos paranasales en proyección de Watters

¿ Podrias describir la radiografía? ¿Te atreverias a emitir algun diagnóstico ? ¿Le pondrias algun tratamiento y/o la derivarias a alguna consulta hospitalaria?

HIDROCELE: TRANSILUMINACION POSITIVA

Durante el primer trimestre del embarazo, el testículo migra desde la región lumbar hasta el escroto, pasando a través del trayecto inguinal por el conducto peritoneovaginal, que se cierra durante el primer año de vida. Como resultado final de este proceso se genera la cavidad virtual vaginal. La vaginal es una membrana serosa que se compone de una hoja parietal que tapiza la cara interna de la pared escrotal y una hoja visceral adherida a la albugínea testicular.

 El hidrocele del adulto consiste en la acumulación de líquido en la cavidad vaginal escrotal no comunicante debido a una excesiva secreción por parte de la serosa vaginal

¿Cómo se diagnostica?

En la exploración clínica, por lo general, el hidrocele se presenta como un escroto voluminoso más o menos tenso, no doloroso y no inflamatorio. Cuando es voluminoso puede dificultar o impedir la exploración del testículo. La prueba de transiluminación sigue siendo una maniobra básica para el diagnóstico (Wein AJ, 2012). Esta prueba se realiza con una fuente de luz apoyada bajo el escroto, en un ambiente oscuro. Esta maniobra indica el carácter líquido del contenido escrotal. La ecografía  no es indispensable para el diagnóstico y simplemente confirma la clínica (Wein AJ, 2012). 

Si el testículo es inaccesible a la palpación, conviene realizar una ecografía escrotal. En los casos sencillos confirma la clínica pero la ecografía también es útil para mostrar la presencia de una hernia inguinal asociada o de un quiste del cordón imposible de evacuar en sentido proximal; esta exploración también permite observar la posición y la normalidad del testículo, así como su vascularización en modo Doppler, descartando procesos inflamatorios o tumorales como origen del hidrocele (hidrocele secundario). 

¿Cómo se trata? 

 El tratamiento de elección del hidrocele es quirúrgico  La indicación quirúrgica se planteará ante la presencia de dolor o molestias ocasionadas por un hidrocele de gran tamaño y también por consideraciones estéticas subjetivas. Hay que explicar al paciente que el efecto de la cirugía sobre el volumen escrotal es retardado y que el escroto ya no será simétrico. 

Entre las complicaciones potenciales se encuentran la pérdida del testículo y una alteración de la fertilidad. En caso de pacientes que presentan una contraindicación anestésica se puede plantear la opción terapéutica de la punción-evacuación y esclerosis. Se trata de una técnica sencilla, pero sus resultados no son buenos ya que con frecuencia se produce la recidiva del hidrocele (Lund L, 2014).

En lo referente a los hidroceles infantiles, las indicaciones quirúrgicas no están rigurosamente sistematizadas. Se admite que en los recién nacidos y lactantes pequeños, existen auténticas posibilidades de reabsorción y de cierre espontáneo del conducto peritoneovaginal, por lo que no es preciso realizar un tratamiento quirúrgico inmediato y se recomienda esperar hasta los 4-6 meses de edad. La cirugía está indicada en los hidroceles asociados a otras afecciones del conducto peritoneovaginal (hernia inguinal, criptorquidia, quiste del cordón) o en caso de que no se produzca la reabsorción espontánea. La aparición o la persistencia de un hidrocele después de los 18 meses de edad permite albergar pocas esperanzas de las posibilidades de cierre espontáneo del conducto peritoneovaginal. Guias Fisterra: Jorge Lermo Sandoval, Mihuel Fco Tellez

En el caso de nuestro paciente, lo derivamos a nuestro urólogo de referencia, quien tras confirmar el diagnóstico, acordó con el paciente observación, postponiendo la indicación quirúrgica en función del crecimiento y las molestias que fueran apareciendo

TENGO EL TESTICULO INFLAMADO

José Manuel tiene 42 años de edad y acude a consulta manifestando que desde hace unos meses se viene notando inflamación en testiculo izquierdo, sin dolor ni otras alteraciones, y que un amigo le ha dicho que pueden ser varices, y que se lo haga mirar, que esa zona es muy delicada

Cuando lo exploramos apreciamos asimetría significativa en ambos escrotos, con tumefaccion escrotal izqda, delimitandose  bien el testiculo y epididimo, sin dolor a la palpación.
A continuación le hacemos  la prueba de la transiluminación

¿Que observas en la imagen? ¿Es suficiente para establecer el diagnóstico? ¿ Que información le darías al paciente ?¿Lo envias a algun otro especialista o solicitas alguna otra prueba?