La RMN de Pablo nos confirmó nuestro diagnóstico de sospecha
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC) que se caracteriza por la existencia de inflamación, desmielinización, cicatrización glial y daño neuroaxonal, todo lo cual produce grados variables de lesión neurológica persistente. Las personas afectadas suelen ser adultos jóvenes, es 2 a 3 veces más común en mujeres, y produce frecuentemente episodios de disfunción neurológica que duran días o semanas y se conocen como brotes, que suelen remitir parcial o totalmente sobre todo en las etapas iniciales de la enfermedad. Un porcentaje pequeño de pacientes, en torno a un 10%, tiene un comienzo de deterioro neurológico progresivo sin brotes.
La clínica de la enfermedad es muy variable. Cuando los pacientes tienen el primer episodio, denominado síndrome desmielinizante aislado (en inglés clinically isolated syndrome [CIS]) suelen presentar síntomas de afectación medular, troncoencefálica o visual. Los síntomas suelen remitir, aunque la repetición de los brotes tiende a dejar secuelas permanentes.
El curso de la enfermedad es asimismo variable, generalmente con una etapa de varios años caracterizada por brotes esporádicos seguida al cabo de 10-15 años por la disminución de la frecuencia de los brotes y la entrada en una fase de deterioro progresivo llamada fase de progresión secundaria en aproximadamente la mitad de los pacientes.
Se considera que la EM es una enfermedad con 2 aspectos bien definidos: inflamatorio autoinmune que caracteriza los años iniciales y se manifiesta por brotes y en RM por lesiones desmielinizantes que afectan tanto a la sustancia blanca como a la gris, y un aspecto degenerativo relacionado con la producción de daño irreversible en axones y neuronas, que existe desde las primeras etapas pero que cobra relevancia tardíamente como sustrato de la fase progresiva tardía.
Las manifestaciones de la EM dependen de la zona del sistema nervioso donde se producen las lesiones. Se pueden iniciar tanto de forma brusca como ir evolucionando progresivamente.
La debilidad muscular es uno de los síntomas más frecuentes, y suele iniciarse en una de las extremidades inferiores, aunque también puede darse en forma de debilidad facial. Generalmente se acompaña de afectación piramidal con hiperreflexia, signo de Babinski y espasticidad. Puede haber pérdida de reflejos tendinosos si se afecta la médula espinal. En cuanto a la espasticidad, aparece de forma espontánea o con el ejercicio, y puede ser muy dolorosa. Sumada a la debilidad muscular, la alteración de la marcha es importante.
No solo hay afectación motora. La alteración sensitiva en forma de parestesias o hipoestesia también es frecuente, incluso más que la alteración motora. En otras ocasiones los pacientes notan sensaciones desagradables, y un gran número presenta episodios de dolor que pueden afectar a cualquier parte del cuerpo.
La mayoría de los pacientes experimenta fatiga, siendo la principal causa de incapacidad laboral. Puede sentirse como un cansancio constante y verse agravado por el ejercicio físico. Al caer la tarde suele empeorar también.
Los episodios de neuritis óptica provocan una disminución de la agudeza visual que, si bien no suele llegar a la ceguera total, puede alterar gravemente la visión. Habitualmente afecta a un solo ojo y se acompaña de dolor orbitario que se incrementa con los movimientos oculares.
Otra afectación ocular frecuente es la oftalmoplejía internuclear, que produce dificultad de aducción del ojo afecto junto con nistagmo. El hallazgo en ambos ojos es altamente indicativo de EM.
La afectación cerebelosa conduce a ataxia y temblores tanto de la cabeza como del cuerpo, e incluso a una disartria característica. La disfunción vesical es otro síntoma frecuente
En su evolucion se han descrito 4 formas distintas de presentacion:
Recidivante-remitente (85%): produce crisis que se alargan varios días e incluso semanas, con periodos estables intercríticos.
Secundariamente progresiva: se trata de la evolución de muchos pacientes con EM recidivante-remitente en la que, con el paso del tiempo, se va instaurando afectación mielínica permanente y deterioro continuo. En ocasiones los pacientes pueden volver a presentar brotes.
Progresiva primaria (15%): la evolución se produce de forma progresiva y constante, sin crisis de empeoramiento. La incapacidad acontece de forma más temprana. Esta variante es proporcionalmente más frecuente en hombres, y suele iniciarse alrededor de los 40 años.
Progresiva-recidivante: esta variante se inicia como una progresiva primaria que, en cambio, registra brotes superpuestos al deterioro continuo
El diagnóstico de
esclerosis múltiple se basa sobre los signos y síntomas neurológicos,
junto con evidencia de la diseminación de las lesiones del SNC en el
espacio y el tiempo. La RM suele ser suficiente para confirmar el
diagnóstico, pero en algunos pacientes se debe obtener más información
del examen del LCR y las pruebas neurofisiológicas..
La RM cerebral muestra lesiones hiperintensas multifocales T2 de la
sustancia blanca en zonas características: periventriculares (incluyendo
el cuerpo calloso), yuxtacorticales (corteza cerebral) e
infratentoriales. Las lesiones de la médula espinal se observan en el
80–90% de los pacientes con esclerosis múltiple comprobada y hasta en la
mitad de los que tienen síndrome aislado, generalmente en la médula
cervical. Las lesiones se extienden sobre uno o dos segmentos
vertebrales. Las lesiones se hacen más evidentes si se emplea el realce
con gadolinio.
En
los últimos 20 años se han aprobado en la Unión Europea 11 medicamentos
para el tratamiento del curso de la enfermedad, a los que se suma en
algunos países como España la azatioprina.
Todos
los medicamentos han mejorado variables clínicas, disminuyendo la
frecuencia de los brotes y en menor medida la discapacidad acumulada,
con efectos favorables asimismo sobre las imágenes de RM.
El primero de los medicamentos aprobados fue el interferón beta 1 b (Betaferón®) hace 20 años, al que siguió el interferón beta 1 a intramuscular (Avonex®), el beta 1 a subcutáneo (Rebif®) y el acetato de glatirámero (Copaxone®). Más adelante se introdujo la mitoxantrona (Novantrone®) y años más tarde el primer anticuerpo monoclonal, natalizumab (Tysabri®). Fingolimod (Gilenya®) fue el primero de los agentes orales y en 2014 se aprobaron los 4 últimos medicamentos: 2 agentes orales más: teriflunomida (Aubagio®) y dimetil fumarato (Tecfidera®), otro anticuerpo monoclonal, alemtuzumab (Lemtrada®) y finalmente el interferón beta 1 a pegilado (Plegridy®). Cada uno de estos medicamentos se aprobó sobre la base de los correspondientes ensayos clínicos.
El primero de los medicamentos aprobados fue el interferón beta 1 b (Betaferón®) hace 20 años, al que siguió el interferón beta 1 a intramuscular (Avonex®), el beta 1 a subcutáneo (Rebif®) y el acetato de glatirámero (Copaxone®). Más adelante se introdujo la mitoxantrona (Novantrone®) y años más tarde el primer anticuerpo monoclonal, natalizumab (Tysabri®). Fingolimod (Gilenya®) fue el primero de los agentes orales y en 2014 se aprobaron los 4 últimos medicamentos: 2 agentes orales más: teriflunomida (Aubagio®) y dimetil fumarato (Tecfidera®), otro anticuerpo monoclonal, alemtuzumab (Lemtrada®) y finalmente el interferón beta 1 a pegilado (Plegridy®). Cada uno de estos medicamentos se aprobó sobre la base de los correspondientes ensayos clínicos.
Todos
los medicamentos han demostrado eficacia en las formas recidivantes de
EM; varios de ellos han sido eficaces en el síndrome desmielinizante
aislado demorando la aparición de un siguiente evento desmielinizante o
de nuevas lesiones en la RM; otros han mostrado eficacia en formas
secundariamente progresivas asociadas a brotes. Ninguno de los ensayos
publicados ha demostrado fehacientemente modificar la progresión
primaria o secundaria cuando no estaba acompañada de brotes.
Para saber mas del manejo de la enfermedad puedes consultar el siguiente enlace
En el caso de Pablo, está en seguimeinto en la unidad de enfermedades desmielinizantes de nuestro hospital de referencia, habiendo inicado tratamiento con Interferon beta 1 a sc
