SANGRO MUCHO POR LA NARIZ

Mari Carmen tiene 42 años de edad. En la hoja de problemas de su HCS Diraya figura que ha tenido anemias ferropenicas frecuentes atribuidas a pérdidas menstruales, aunque refiere que sus reglas nunca han sido muy abundantes. En esta ocasión nos consulta por sangrado nasal persistente. Ya en la adolescencia sangraba con facilidad por la nariz, pero desde hace varios años cada vez le ocurre con más frecuencia, siendo el sangrado bilateral y sin cooncidir con sintomatologia catarral ni de otro tipo. Cuando la exploramos observamos lo siguiente.

¿ Qué te sugieren las imágenes?  ¿ Indagarías algo màs en la anamnesis y/o la exploración? ¿ Pedirías alguna prueba adicional o enviarías a Mari Carmen a alguna consulta hospitalaria para estudio?

EVENTRACION DIAFRAGMATICA. MUCHAS VECES ASINTOMATICA

En la Rx de Tórax apreciamos una elevación de diafragma derecho, por lo que pedimos informe radiológico.

Al paciente se le realiza ecografia:

El diafragma es un órgano fibromuscular cuya función fisiológica es otorgar la fuerza mecánica para la ventilación. Otra de las funciones del diafragma es dividir la cavidad torácica de la cavidad abdominal

El diafragma se ve afectado rara vez por enfermedades. Entre las patologías primarias se encuentra la eventración diafragmática

Se define “eventración diafragmática” como la elevación anormal y permanente de una parte o de todo el diafragma sin presentar defectos de continuidad.
Mouroux y col. añaden que no deben existir alteraciones en las inserciones del diafragma, en los orificios naturales ni la interrupción de los planos pleurales o peritoneales.
La eventración diafragmática es causada por debilidad de la parte muscular diafragmática. Se cree que es causada por la ausencia congénita o funcional de la musculatura diafragmática.
La parálisis de un hemidiafragma conlleva la reducción de entre un 20 y un 30% de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total. En los pacientes adultos, la repercusión clínica suele ser escasa, aunque algunos pueden presentar síntomas respiratorios crónicos.
En la parálisis diafragmática bilateral se produce una mayor reducción de la  capacidad vital y de la capacidad pulmonar total, la cual puede llegar o superar el 50%. La parálisis bilateral puede ser tolerada por el paciente adulto, pero a expensas de la utilización excesiva de la musculatura respiratoria accesoria, con intolerancia al decúbito supino (ortopnea), la aparición de infecciones respiratorias de repetición y una clara tendencia hacia la insuficiencia respiratoria crónica.

Si bien la eventración diafragmática es una entidad poco frecuente, su verdadera incidencia es difícil de estimar Aunque suele subestimarse por la existencia de muchos casos asintomáticos, aún entre los sintomáticos, sólo pocos son tratados quirúrgicamente. Se describe una incidencia en adultos de 1 caso de  eventración diafragmática (congénita o adquirida) por cada 10.000 personas

El diagnóstico se corrobora con estudios radiológicos, de los cuales los más utilizados son la radiografía de tórax y la tomografía axial computada, siendo la ecografía muy útil como técnica dinámica para ver integridad y movilidad diafragmática así como descartar patología infradiafragmatica
Los pacientes adultos con eventración uni o bilateral generalmente se encuentran asintomáticos y el manejo es conservador; sin embargo, si existe sintomatología secundaria a disfunción diafragmática, el tratamiento quirúrgico es la elección. Se ha visto que, a pesar de encontrarse asintomáticos, los pacientes sometidos a plicatura, presentan mejoría en cuanto a la función pulmonar. Generalmente, cuando el manejo es quirúrgico se describe la plicatura diafragmática como técnica de  elección. El objetivo del tratamiento es estabilizar el diafragma y evitar un movimiento paradójico durante la inspiración.
En nuestro caso, Sebastián está asintomático por lo que le explicamos el hallazgo y establecimos un plan de seguimiento clínico 

ALTERACION AUSCULTACION PULMONAR

Sebastián tiene 63 años de edad, y nos consulta por cuadro catarral de unos días de evolución, con malestar general, moco y tos irritativa, sin fiebre, en el contexto de catarro de vías altas en su entorno familiar.

Cuando lo auscultamos, apreciamos una disminución del murmullo vesicular en base derecha, sin ruidos sobreañadidos en otros campos pulmonares. En base derecha no se aprecia matidez a la percusión, pero si cierta disminución de transmisión de vibraciones vocales, sin abolición de las mismas.

Le pedimos una Rx de tórax

¿Podrias describir la Rx de Tórax de Sebastián? ¿Le solicitarías alguna prueba adicional para completar diagnóstico?

ABCESO PARAFARINGEO. POCO FRECUENTES PERO POTENCIALMENTE GRAVES

En la TAC de cuello se aprecia coleccion inflamatoria profunda parafaringea y paralaríngea izquierda compatible con abceso, de 28 x 32 x 79 mms, que oblitera de forma significativa la luz faringea y laríngea

 

Los abscesos profundos en el cuello (APC) constituyen un conjunto de complicaciones sépticas relevantes en la población, tanto infantil como adulta. 

El origen de estas infecciones del cuello es muy variado. Destacan las infecciones del tracto respiratorio alto como amigdalitis aguda, foco dentaria, otitis media aguda, sinusitis aguda, trauma cervical,

mordedura, intervenciones quirúrgicas, fracturas, postradioterapia, quistes cervicales abscesificados y, a veces, no se encuentra un foco primario clínicamente demostrable.

Suelen ser infecciones polimicrobianas, siendo los gérmenes que con mayor frecuencia se aislan 

- Streptococcus

- Stafilococcus aureus

- Bacteroides (anaerobios)

- Otros: Neisseria, Klebsiella pneumonia

En infecciones de origen dentario, predominan bacteroides, peptostreptococcus y fusobacterium.

La clínica se caracteriza por dolor de cuello, a veces con trismus y empastamiento, cambios de la voz, sialorrea y signos de disfunción de la vía respiratoria, a veces con toxicidad sistémica, pudiendo dar lugar a otras complicaciones graves como la obstrucción de la vía aérea, mediastinitis, pericarditis, trombosis de la vena yugular interna y erosión de la arteria carótida

La tomografía computarizada (TC) es el estudio de imagen de mayor utilidad para el diagnóstico y plan quirúrgico, con un valor predictivo positivo de 82% y valor predictivo negativo del 100%. Esta permite determinar el número de espacios afectados, así como extensión extracervical (mediastino, base de cráneo, gálea aponeurótica craneal, etc.), y afectación de órganos adyacentes (vaina carotidea, glándula tiroides, tráquea). Además permite establecer la presencia de absceso, fascitis necrotizante, celulitis o mediastinitis.

El diagnóstico se fundamenta en cuatro pilares: 

a) una adecuada anamnesis que permita orientarhacia el origen de la infección; b) la exploración física; c) las pruebas de laboratorio que orientan a la existencia de un foco infeccioso bacteriano, y el estudio del contenido purulento ayuda a la selección adecuada del antibiótico; y, d) la radiología siendo la tomografía computarizada (TC) con contraste es el método de elección para su diagnóstico. La ecografía puede ayudar; sin embargo, la informa ción es menos precisa.

En cuanto al tratamiento, algunos autores plantean realizar cirugía de inmediato; otros, en cambio, son partidarios de iniciar tratamiento médico y, sólo en caso de no observar respuesta a antibioticoterapia o presentarse complicaciones o un absceso organizado realizar cirugía.

El drenaje del espacio parafaríngeo vía transoral está contraindicado por posible lesión de la vaina carotídea. El abordaje quirúrgico se debe realizar por vía externa, mediante cervicotomia. Una vez vaciada la colección se deja colocado drenajes de Penros

En nuestro caso, a José se le realizó cervicotomia con drenaje quirúrgico del abceso, estancia en UCI y control de TAC en 48 horas, apreciandose una notable disminución del mismo, completando tratamiento con antibióticos IV y corticoides a altas dosis, con mejoría progresiva en los días posteriores.

En el cultivo de exudado se aisló una Prevotella spp.

Las especies del Género Prevotella pertenecen a la familia Bacteroidaceae, se caracterizan por ser bacterias con forma de bacilos anaerobios estrictos, no esporulados e inmóviles. Estas se han relacionado con el desarrollo de abscesos cerebrales y pulmonares, empiema, enfermedad inflamatoria pélvica y abscesos tuboováricos. Las especies residentes de cavidad bucal son consideradas en su mayoría microorganismos periodontopatógenos 

DOLOR DE GARGANTA QUE EMPEORA A LAS 48 HORAS

José es un adulto sano de 60 años de edad, Desde hace 2 días presenta dolor de garganta con inflamación en parte lateral izquierda de cuello, sin fiebre, tos ni moco. El dolor comenzó de forma progresiva y ya tiene una intensidad considerable, acompañado de cierta dificultad para poder abrir del todo la boca (trismus) y abundante sialorrea.

José es médico y al notarse los primeros síntomas se autoprescribió 1 vial de Penicilina Benzatina 1.200.000 ui y Urbason 80 mgrs Im, pero a las 48 horas cada vez se encuentra peor.

En la exploración se aprecia inflamación periamigdalina y adenopatias submaxilares y parafaringeas izquierdas, con cierto trismus.

A José lo valora un OTR de hospital y realiza una incisión periamigdalina izquierda, dando salida a muy escasa cantidad de exudado, que se manda a cultivo, y según protocolo, indica ingreso hospitalario 48 horas para ver evolución, iniciando antibioterapia intravenosa de amplio espectro IV. (Cefotaxima 2 gr/8 h, Metronidazol 500 mgrs/8 h).

Al día siguiente José sigue sin mejorar, notando la inflamación de cuello cada vez más baja, y con cierta sensación de agobio al respirar, por lo que se le solicita una TAC de cuello, que se pudo realizar esa misma mañana y cuyo resultado y evolución podremos conocer la semana que viene....

¿Que crees que le está ocurriendo a José?

La semana próxima lo conoceremos...