MELANOSIS PENIL. ENFERMEDAD RARA QUE CONVIENE VIGILAR

Las lesiones que presenta Darío en el pene son compatibles con una melanosis o lentiginosis penil 

La melanosis del pene, una melanosis benigna adquirida de las mucosas denominada también lentiginosis del pene, es una dermatosis poco frecuente que se presenta clínicamente como una lesión maculosa pigmentada de bordes irregulares localizada en el pene, generalmente en el glande. Estas lesiones pueden aparecer aisladamente o en el contexto de un síndrome de Laugier-Hunziker o síndromes congénitos con afectación multisistémica. Aunque la mayoría de las hiperpigmentaciones genitales son benignas su aspecto puede ser similar al de un melanoma maligno por lo que debe de realizarse un despistaje precoz. 

En la melanosis o lentiginosis genital aparecen maculas hiperpigmentadas benignas en la región genital. Se denomina melanosis penil cuando estas lesiones aparecen en el pene, fundamentalmente en el glande; la coloración puede ser variada, de marrón a negro, así como el número de lesiones y el tamaño de las mismas. Aparecen en adultos jóvenes, son asintomáticas, de naturaleza benigna y de larga evolución. 

Aunque la melanosis penil se considera de origen idiopático, se han propuesto varias teorías etiológicas entre las que destacan las siguientes: El exceso de pigmentación secundario a estímulos crónicos en la zona, aun no bien identificados como traumatismos, irritaciones, terapia UVA, psoralenos y un defecto en el transporte de melanina a los queratinocitos suprabasales. La implicación del Papilomavirus ha sido descartada. 

Desde el punto de vista histológico no existe una proliferación anormal de melanocitos sino un aumento del pigmento melánico en los queratinocitos basales, sin atipia, y moderada acantosis epidérmica. Al microscopio electrónico podemos detectar melanocitos normales en número y morfología, pero con aumento de los melanosomas, que se van incrementando en estadios avanzados.  

Se han usado varios tratamientos como la electocoagulación, cauterización, crioperapia, despigmentación, Láser de erbio y CO2 e incluso cirugía en lesiones pequeñas y aisladas . Actualmente se obtienen los mejores resultados con Láser en modo QS (Q-Swiched): Rubi, Alejandrina y Nd: Yag. 

Aunque la mayoría de las lesiones pigmentadas genitales son benignas, es aconsejable realizar controles histológicos particularmente de las lesiones más irregulares o sintomáticas para descartar la presencia de un melanoma (excepcional por debajo de los 40 años) y la realización de un seguimiento de evolución clínica. 

 El síndrome de Laugier-Hunziker, probablemente más frecuente de lo recogido en la literatura, se caracteriza por una hiperpigmentación que aparece en personas jóvenes. Se trata de un trastorno pigmentario adquirido benigno descrito en 1970, que se caracteriza por la presencia de maculas hiperpigmentadas en la mucosa oral y labios. En un porcentaje elevado de los casos se asocian a estrías pigmentadas longitudinales en las uñas de las manos o pies. Raramente existen lesiones en otras localizaciones como esófago, tórax o abdomen.. Debe de plantearse el diagnóstico diferencial con las pigmentaciones que se pueden observar en otros procesos como el síndrome de Peutz-Jeghers, enfermedad de Addison, síndrome de Albright, liquen plano, neurifibromatosis y síndromes como el de LAMB, NAME y LEOPARD. 

Recientemente se ha propuesto el nombre de enfermedad de Laugier para englobar todas las melanosis benignas adquiridas de las mucosas que se vienen denominando de muy diferentes maneras como léntigo labial, mácula melananótica oral, léntigo del pene, lentiginosis genital, melanosis penil, melanosis de la vulva, etc…. Posteriormente se ha sugerido el término “hiperpigmentación cutáneo-mucosa idiopática o esencial” como sinónimo de síndrome de Laugier-Hunziker. 

En el caso de Darío, le informamos del diagnostico y recomendamos seguir con la crema de Imiquimob unas semanas más, mientras realizamos una interconsulta con el dermatólogo para confirmación diagnóstica mediante biopsia para despistaje de melanoma si lo estimaba necesario, además de solicitar una analítica completa para descartar otras ITS. Mientras tanto le recomendamos uso de preservativos. Además citamos a su mujer en la consulta para descartar presencia de lesiones asociadas a VPH u otras ITS. A las 3 semanas, Darío nos trae a consulta el informe del dermatólogo, con diagnostico de verrugas genitales, indicando tto con aplicación tópica del extracto de té verde (sinecatequina), sin hacer referencia a las lesiones hiperpigmentadas, por lo que lo hemos vuelto a derivar con un nuevo informe detallado. (si quieres conocer la evaluación de CADIME sobre la sinecatequina, pica aquí                                   http://www.cadime.es/docs/fnt/CADIME_FEM_1306_SINECATEQUINA.pdf

En espera de la confirmación diagnóstica de las lesiones que presenta Darío, se nos viene a la memoria, seguramente por "afinidad semántica", esta canción de los años ochenta. A  disfrutarla...

MANCHAS NEGRAS EN EL PENE

Darío tiene 54 años de edad y acude a consulta a revisión, tras haberse tratado unas verruguitas que le salieron en el pene. Nos comenta que hace 6 semanas se vió las verrugas y acudió a la farmacia, donde le dispensaron una crema de Imiquimob,  y que tras varias aplicaciones la mayoría de las verrugas han desaparecido, persistiendo 2 o 3 pequeñitas en la unión entre el glande y el prepucio. Le preguntamos sobre otros síntomas y relaciones sexuales de riesgo y nos responde que no, que se encuentra bien, y que tan solo tiene relaciones con su pareja, estando ella sin molestias

Cuando lo examinamos, comprobamos que aun persisten 2 pequeñas verruguitas planas en base del glande, llamándonos la atención el aspecto y coloración del pene . Cuando le preguntamos a Darío, nos comenta que lo ha tenido así desde siempre y que no le molesta para nada….

¿Que te parecen esas lesiones? ¿ Podrías describirlas? ¿Qué harías al respecto? ¿Y con las verrugas?

GANGLION ACROMIOCLAVICULAR

En la exploración, Jose Domingo presentaba una tumoración redondeada de 2 cm de diámetro, localizada en la región superior del hombro izquierdo, adyacente al extremo distal de la clavícula y articulación acromioclavicular . No se evidenciaban signos inflamatorios cutáneos perilesionales. A la palpación, la superficie de la lesión era lisa, no dolorosa y parcialmente fluctuante, estan
do adherida a planos profundos.

Le  realizamos una RX de clavicula izquierda, donde podemos apreciar un aumento de partes blandas en la articulacion acromioclavicular.

En base a estas pruebas, establecimos el diagnóstico de ganglion acromioclavicular 

Los gangliones o quistes sinoviales son tumoraciones quísticas benignas que surgen asociados a una estructura sinovial, formándose a expensas de una articulación o vaina tendinosa.

Son lesiones con una incidencia relativamente frecuente, y su localización más común con diferencia es el dorso de la muñeca, siendo asimismo habituales los gangliones en el dorso del pie (tobillo y tarso) y en las vainas de los tendones flexores de los dedos de la mano.

Se han descrito gangliones originados de otras muchas articulaciones, generalmente las grandes articulaciones de los miembros (rodilla, articulación coxofemoral, glenohumeral)

 El ganglión es una lesión de partes blandas que puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos jóvenes. Su incidencia es mayor en las mujeres. Se trata de estructuras saculares, de tamaño variable, que se comunican de una forma más o menos evidente con la articulación o vaina tendinosa con la que se asocian. En la mayoría de los pacientes, sobre todo en los jóvenes, la etiología es idiopática, y no se asocia a ninguna patología reumatológica subyacente. Sólo en ocasiones se documenta una historia de traumatismo o microtraumatismos de repetición previos. Otras veces, el ganglión aparece en el contexto de alguna patología osteoarticular que condiciona el desarrollo del ganglión, como la artrosis, la artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias crónicas, o lesiones meniscales y ligamentosa 

Se desconoce la patogenia de los gangliones, aunque se ha postulado la existencia de un mecanismo valvular unidireccional en la comunicación entre la articulación y el ganglión, que condicionaría el acúmulo y concentración del líquido sinovial en el ganglión. 

 Los gangliones suelen ser indoloros, y cuando originan síntomas, estos suelen ser muy discretos, en forma de molestias cuando se moviliza la articulación o estructura tendinosa de la que dependen. Su aspecto a la exploración es el de una tumoración de superficie lisa y bien delimitada, redondeada, de tamaño muy variable, no dolorosa o poco dolorosa a la palpación. Su consistencia es variable, desde dura hasta blanda y fluctuante, en función de la tensión del contenido del ganglión. No se adhiere a la piel adyacente, que tiene un aspecto normal, sin signos inflamatorios. Aunque puede aparecer súbitamente, por lo general crece a un ritmo lento, no es raro que en su evolución desaparezca de forma espontánea. También se pueden apreciar cambios del tamaño en relación con el movimiento articular. 

No suele presentar complicaciones ni afecta a la función articular, excepto cuando por su volumen origina compresiones nerviosas o limitación de la movilidad articular. La rotura de un ganglión o su infección son excepcionales. 

El diagnóstico del ganglión es fundamentalmente clínico, y se basa en la exploración física de la lesión. En cuanto a las pruebas complementarias de imagen, la radiología simple únicamente muestra un aumento de partes blandas, o la existencia de lesiones en la articulación cuando el ganglión se asocia a alguna patología reumatológica. El diagnóstico de confirmación se efectúa mediante ecografía o resonancia magnética, que permite comprobar la naturaleza quística y el contenido líquido de la lesión sin evidencia de flujo

El manejo terapéutico del ganglión debe ser básicamente conservador, tranquilizando al paciente y asegurándole la benignidad del proceso y la rareza de las complicaciones. Lo más razonable es adoptar una actitud expectante, ya que con frecuencia los gangliones pueden involucionar y desaparecer espontáneamente, lo que refuerza todavía más este manejo conservador. Aunque pueden desaparecer tras ejercer sobre ellos una presión (maniobras de aplastamiento), lo habitual es que recidiven. No se ha demostrado que los AINEs sean efectivos. 

Cuando el ganglión produce síntomas, alcanza un tamaño considerable o se objetiva un crecimiento del mismo, así como por motivos estéticos, se puede intentar su tratamiento mediante la evacuación del quiste por punción, que puede ser acompañada por la infiltración de un corticoide de formulación depot. También son muy frecuentes las recidivas tras la infiltración. En estos casos se debe considerar el tratamiento quirúrgico, en el que se debe extirpar el ganglión junto con su pedículo de comunicación con la cápsula articular, para prevenir las recurrencias que se producen tras la excisión simple del quiste.

En el caso de Jose Domingo, informamos al paciente. Reinterrogando, nos comentó que unos meses antes había tenido una caida de bicicleta, deporte que practica con frecuencia, golpeándose la zona del hombro izqdo, pero no le dió mayor importancia. Acordamos dejar evolucionar el ganglion y volver a consultar en caso de crecimiento o molestias.

Y ahora, vamos a darnos otro paseo en bicicleta, pero sin caernos, claro....

ME HA SALIDO UN BULTO EN LA CLAVICULA

Jose Domingo tiene 45 años de edad y acude  a consulta solicitando revisión prostática. 

Se encuentra bien, trabaja como técnico en una empresa pública y practica deporte con frecuencia, fundamentalmente ciclismo

Hace 2 años se le diagnosticó una HBP con PSA  normal e IPSS de 16. Al no mejorar con Tamsulosina,  antagonista Alfa 1 de los receptores prostáticos. fue valorado por el urólogo , quien realizó ecografia y flujometría, dando como resultado un patrón irritativo, por lo que le prescribió Mirabegron,, agonista potente y selectivo del receptor alfa 3 adrenégico, que relaja la musculatura lisa de la vejiga.  Al cabo de pocas semanas, suspendió el tratamiento, debido a que no podía soportar la sequedad de boca, y ha permanecido estable hasta el día de hoy, sin mayor afectación de su calidad de vida. Comenta que le gustaría realizarse un PSA, no vaya a ser que tenga la próstata más inflamada.

Ya de pasada, casi al tiempo de salir, nos comenta que desde hace unos meses le ha salido un bulto en la clavícula izquierda, que no le duele, y que a ver que puede ser....

¿Que piensas que puede ser? ¿Harias alguna prueba adicional?

LOXOCELISMO CUTANEO POR PICADURA DE ARAÑA PARDA

Las lesiones que presentaba Eduardo eran compatibles por picadura de araña, que en nuestro medio pueden provocar un cuadro de loxoscelismo cutáneo  El loxoscelismo es un cuadro tóxico producido por el veneno que inoculan con su mordedura las arañas del género Loxosceles (“arañas pardas”o “del rincón”). Dicho cuadro puede presentarse bajo dos formas clínicas: loxoscelismo cutáneo y loxoscelismo cutáneo-visceral. En España se encuentra la especie Loxosceles rufescens a la que se le han atribuido casos de loxoscelismo cutáneo pero ninguno cutáneo-visceral, mucho más grave y potencialmente mortal. El loxoscelismo cutáneo se inicia con prurito, posteriormente dolor intenso y evolución a una forma edematosa, de mejor pronóstico, o a una necrosante, con riesgo de isquemia y necrosis de tejidos. El diagnóstico es eminentemente clínico. El tratamiento  en nuestro medio consiste en reposo de zona afectada, frio local, analgésicos, antihistamínicos, corticoides sistémicos, antibióticos de amplio espectro y valoración de profilaxis antitetánica  

 En la región mediterránea abundan las arañas y casi todas ellas poseen veneno, aunque sólo el de las siguientes especies es capaz de provocar cuadros importantes de intoxicación humana: Loxosceles rufescens, Latrodectus tredecinguttatus (viuda negra) y Lycosa tarántula (tarántula) . Otras especies que habitan en nuestro medio no revisten peligro, aunque su mordedura puede resultar dolorosa y molesta.

Loxosceles rufescens (Figura ) pertenece al género Loxosceles (“arañas pardas”o “del rincón”), cuya intoxicación provoca un cuadro llamado Loxoscelismo o aracnoidismo necrotizante, mucho más grave y potencialmente fatal cuando está producido por las especies L. laeta y L. reclusa, presentes en América y África. Estas arañas viven en ambientes domésticos tanto rurales como urbanos, y prefieren rincones sombríos donde tejen telas grandes e irregulares para atrapar moscas y pequeños insectos de los cuales se alimenta. Se las encuentra en los ángulos de las habitaciones, vigas del techo, armarios o detrás de los cuadros; son más activas durante la noche y nada agresivas, picando sobre todo de forma defensiva cuando se encuentran atrapadas entre las ropas de cama o los vestidos .  

El loxoscelismo se caracteriza por presentar siempre una lesión local en el sitio de la mordedura, asociada a un cuadro local edematoso o necrótico en función de la afectación isquémica de la zona (forma cutánea) y, con menor frecuencia, un cuadro de afectación general debido a una hemólisis masiva intravascular (forma cutáneovisceral) . Fisiopatológicamente se explica porque el veneno, inoculado a través de la mordedura de la araña que lo inyecta de las glándulas salivales a través de los quelíferos, es de naturaleza proteica y tiene acción citotóxica, proteolítica y hemolítica, en concreto se sabe que es una enzima denominada esfingomielinasa D la principal responsable de sus efectos destructivos . 

Existe una rápida evolución posterior hacia una de dos posibilidades: un cuadro edematoso o necrosante. En la forma edematosa, más frecuente cuando hay compromiso de la cara, aparece un extenso edema locorregional, duro, elástico y doloroso, que puede deformar la región anatómica lesionada, con eritema que suele evolucionar favorablemente. En la forma necrótica, mucho más dolorosa que la anterior, se observa en las siguientes 24 a 48 horas del accidente una placa violácea con áreas pálidas y hemorrágicas, que puede contener vesículas o ampollas serohemorrágicas, y suele desembocar en una gangrena seca, en una úlcera de cicatrización tórpida o en una simple descamación. Dicha evolución dura 2 semanas o más.

El loxocelismo cutáneo se caracteriza por la aparición de una lesión local que comienza con picor y que se va volviendo progresivamente dolorosa con edema local-regional. En el sitio de la picadura se forma una vesícula o pápula que puede evolucionar a una placa eritematosa, con áreas rojo violáceas alternando con otras pálidas, que a los siete días oscurece formándose una escara que deja una úlcera de lenta cicatrización. Existe otra forma menos frecuente y mucho más grave de loxoscelismo que es el cutáneo-visceral caracterizado porque además de las manifestaciones locales descritas, aparecen en las primeras 24 horas fiebre, malestar general, cefalea, náuseas, vómitos, mialgias y posteriormente anemia hemolítica con ictericia, palidez, hemoglobinuria, hematuria e insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada y alteraciones neurológicas desde la obnubilación hasta el coma que pueden conducir a la muerte . En España no se ha descrito hasta ahora ningún caso de loxoscelismo cutáneo-visceral pero en los países latinoamericanos es una causa frecuente de consulta a los servicios de urgencia y en ocasiones con un desarrollo fatal. 

El diagnóstico del loxoscelismo cutáneo a veces es difícil dado que en ocasiones la araña o su picadura pasan inadvertidas, la aparición de síntomas no es inmediata o algunos de los mismos son inespecíficos. No existe ningún examen complementario que nos confirme el diagnóstico y éste es eminentemente clínico. Se han desarrollado pruebas inmuno-específicas como ELISA para detectar veneno circulante y en la lesión pero todavía no es de uso rutinario en la práctica clínica . 

El diagnóstico diferencial en el caso del loxoscelismo cutáneo debe hacerse con picaduras de otros insectos y arácnidos, herpes simple, herpes zoster, erisipela, carbunco, lupus eritematoso cutá- neo, edema angioneurótico y vasculitis . 

El tratamiento recomendado para los casos de loxoscelismo cutáneo es el siguiente: reposo, aplicación de frío local (ambas medidas suelen ser suficientes para la mayoría de los casos en nuestro medio), antihistamínicos, corticoides sistémicos, antibióticos, vacuna antitetánica, y analgésicos 

En el caso de Eduardo, la sospecha diagnóstica se estableció por la clínica y la circunstancia previa de usar ropa colgada la casilla de labranza,  no habiendose observado la araña. La evolución ha sido favorable, con resolución total de las lesiones a los 5 días del inicio. Le instauramos tratamiento con  frio local y reposo con pierna elevada, analgésicos, corticoides orales y antihistamínicos, además de indicar reposo del miembro afecto. No indicamos toroide tetánico por estar correctamente vacunado, ni antibióticos, pues en la evolución no aparecieron signos de celulitis

Para la prevención se recomienda realizar limpiezas periódicas de rincones y zonas ocultas donde se puedan esconder las arañas, revisar lo ropa tendida o colgada antes de utilizarla y no colocar las camas en contacto directo con las paredes

Y para ponernos los pelos de punta, vamos a visualizar este video de National Geographic sobre la araña parda...Que no cunda el pánico.......

SE ME ESTA INFLAMANDO LA PIERNA

Estamos en agosto, en plena ola de calor, y nos llega a la consulta Eduardo, varón de 60 años de edad, Acude en pantalón corto, y ya desde la mesa vemos la inflamación que presenta en la pierna derecha. Nos comenta que la tarde antes se notó un punto negro, como si le hubiera picado algo, y a continuación la pierna comenzó a ponerse roja y caliente, dura y con dolor. La noche la ha pasado bien, pero al levantarse ha visto que la inflamación se está extendiendo. Por lo demás se encuentra bien,sin fiebre ni malestar general

Le preguntamos sobre antecedentes y nos comenta que un poco antes de notarse las molestias se había puesto un pantalón largo que tenia colgado en la casilla del huerto, y que podría haber algún "bichillo" en su interior, pero no notó nada extraño hasta que no se vió la pierna al ir a ducharse.

¿Que piensas que le ocurre a Eduardo? ¿Que le recomendarías? ¿Le pones tratamiento o lo envías al Hospital?

FELIZ VERANO

NEVO SEBACEO DE JADASSOHN. NO SE DIAGNOSTICA LO QUE NO SE CONOCE

Pablo tiene un nevo sebáceo de Jadassohn en región retroauricular..

Para describir esta enfemedad, recurrimos, como no puede ser de otra manera, a nuestra dermatologo de cabecera, la Doctora Rosa Taberner, a través de su blog dermapixel

El nevo sebáceo es un hamartoma que puede contener cualquier componente de la piel, y por eso también se denomina nevo organoide. Se trata de una lesión siempre presente en el nacimiento que suele crecer de manera proporcional al crecimiento del paciente. 

Su etiología es desconocida, aunque estudios recientes lo han intentado relacionar con madres positivas para el virus del papiloma humano o con mutaciones en el gen PTCH. Además, el nevo sebáceo puede ser una de las manifestaciones de diferentes síndromes genéticos, incluyendo la didimosis aplástico-sebácea y el SCALP (nevo sebáceo, malformaciones de sistema nervioso central, aplasia cutis congénita, quiste dermoide del limbo esclero-corneal y nevo pigmentado). 

En la mayor parte de los casos, se presenta como una placa redondeada, ovalada o lineal, de superficie lisa y color amarillo-anaranjado, que suele localizarse en la cara, cuello o cuero cabelludo (87-95%), con la consiguiente alopecia secundaria en el caso de ubicarse en el cuero cabelludo 

La historia natural se divide en tres estadios que se superponen. 

• El primero, en la primera infancia, se caracteriza por una hiperplasia papilomatosa y folículos pilosos inmaduros. 
• La segunda fase en la pubertad, se caracteriza por un rápido crecimiento debido a la actividad hormonal con el desarrollo de glándulas sebáceas y la maduración de las glándulas apocrinas, transformándose en una placa verrucosa. 
• El tercer estadio consiste en el desarrollo de lesiones epiteliales (benignas y malignas) y esto es lo que hace que el manejo de esta entidad pueda ser un poco controvertido. 

Porque el tratamiento del nevo sebáceo es, evidentemente, quirúrgico. Pero el debate no está en el cómo, sino en si es necesaria esa cirugía y en el cuándo. Y, como casi todo en medicina, las recomendaciones han ido cambiando a lo largo de los años, y esto hace que, depende a qué dermatólogo se consulte, éste proponga un tratamiento u otro (o ninguno). 

La Dra Taberner hace referencia a este artículo de revisión de Megan Moody (Pediatric Dermatology, 2012), quien se ha dedicado a revisar todas las series y casos publicados de nevo sebáceo desde 1932 hasta 2010 (un total de 21 revisiones con 4.923 casos, o sea que alguna conclusión interesante se puede sacar). El resumen es: 

• El desarrollo de tumores benignos a partir de un nevo sebáceo es del 16%, sobre todo tricoblastomas, y con menor frecuencia, siringocistoadenoma papilífero (pregunta de MIR), epitelioma sebáceo, triquilemoma, poroma ecrino, etc. 
• La aparición de tumores malignos sobre un nevo sebáceo es del 8%, en su mayoría carcinomas basocelulares y, más raramente, carcinomas sebáceos, carcinomas anexiales, carcinomas epidermoides, queratoacantomas, porocarcinomas, incluso algún melanoma (aunque es excepcional). 
• Aunque la mayor parte de neoplasias malignas aparecen en la vida adulta, algunos casos se han descrito en pacientes de menos de 18 años. 
•  Es curioso comprobar que las revisiones más recientes (posteriores a 1990) describen un menor porcentaje de tumores malignos (en algunas series, menos del 1%). Esto parece ser debido a que, seguramente, tumores descritos como carcinomas basocelulares en series más antiguas, se corresponderían en realidad a tricoblastomas u otras proliferaciones basaloides benignas. Esto ha hecho que se replantee la actitud terapéutica ante estos pacientes. 

Y con estos datos, ¿qué se recomienda ? ¿Extirpar o no extirpar estas lesiones? Las dos principales razones por las que se puede recomendar la extirpación profiláctica de estas lesiones son dos: el potencial riesgo de malignización (que sin duda existe) y el mejorar la cosmética del paciente. Con el paso de los años se han producido unos ciertos cambios en la actitud de los dermatólogos, y si bien hasta hace unos años casi todos estaban de acuerdo en que la actitud correcta era la de extirpar el nevo sebáceo antes de la adolescencia, a día de hoy cada vez son más dermatólogos los que optan por una actitud más conservadora y a promover un seguimiento de estos pacientes. 

Por supuesto, antes de decidir una de las dos opciones, debemos tratarlo con los padres y el propio paciente, informándoles de la evolución general de la enfermedad y de las posibles complicaciones/riesgo quirúrgico. 

En el caso de Pablo, realizamos una interconsulta con el dermatólogo de referencia, quien confirmó el diagnóstico y ha quedado en ir revisándolo cada 6 meses, para ir viendo la evolución.

Y ya que estamos en verano, nos despedimos con una canción propia de la estación, alegre y refrescante. A disfrutarla

EL NIÑO TIENE UN GRANO DETRAS DE LA OREJA

Estamos ya a final de junio, y la consulta se nos llena de adolescentes que acuden con sus madres, una vez que ya han acabado las clases y antes de irse de vacaciones a la playa (los que puedan, claro). 

En esta ocasión se trata de Pablo, un chaval de 17 años de edad, alto y desgarbado, al que trae su madre a la consulta, recién levantado y aun con cara de sueño. Nos muestra un "grano" detrás de la oreja, que según dice su madre, Pablo ha tenido desde siempre, pero que en los 2 últimos años le está creciendo y cambiando algo el aspecto. Entre bostezos, Pablo nos refiere que no le molesta, ni le duele ni le pica, y que no le vayamos a decir que no se lo puede mojar, que ya está abierta la piscina municipal y tiene sacado el bono de julio.

¿Que te parece la lesión que presenta Pablo?. ¿ Te atreverías a describirla? ¿Que le recomendarías a la madre ? ¿Lo dejas en observación, le pones tratamiento o consultas con el dermatólogo?

ANISAKIS. CONTROL DE CALIDAD, CONGELACION Y ALTAS TEMPERATURAS DE COCCIÓN Y FRITURA

Anisakis es un género de nematodos parásito, cuyo ciclo vital afecta a los peces y mamíferos marinos, en los que puede producir lesiones en su tubo digestivo. Son perjudiciales para los seres humanos y causan anisakiasis, y el pescado que ha sido infestado por Anisakis puede producir una reacción anafiláctica, mediada por inmunoglobulina E (IgE)

Las especies de Anisakis tienen un complejo ciclo vital que las conduce a través de varios huéspedes a lo largo de su vida 

Como los mamíferos marinos son muy similares a los humanos, las especies de Anisakis pueden infestar a humanos que comen pescado crudo o poco cocinado. Entre las especies de pescado que con mayor frecuencia pueden contener en su tubo digestivo este parásito se encuentran: la sardina, el bacalao, el boquerón, el arenque, el salmón, el abadejo, la merluza, la pescadilla, la caballa, el bonito, el jurel, el rape o la anchoa 

Los anisákidos plantean un riesgo para la salud humana en dos sentidos: a través de la infección mediante gusanos al comer pescado no elaborado y mediante reacciones alérgicas a las sustancias químicas que los gusanos dejan en el pescado 

La anisakiasis es la enfermedad ocasionada por la infección de gusanos Anisakis. Aparece con frecuencia en áreas del mundo en las que el pescado se come crudo o ligeramente salado o condimentado. Las áreas con mayor nivel de ocurrencia son: Japón (tras comer sushi o sashimi) donde se contabilizan el 95% de los casos de esta enfermedad que se producen en el mundo, Escandinavia (del hígado de bacalao), los Países Bajos (por comer arenques infestados y fermentados, llamados maatjes), y a lo largo de la costa pacífica de Sudamérica (por comer ceviche). 

Horas después de la ingestión de las larvas del parásito, pueden aparecer dolor abdominal, náuseas y vómitos. A veces, se llega a expulsar las larvas tosiendo. Si las larvas pasan al intestino, puede producirse una severa respuesta granulomatosa eosinofílica incluso 1 o 2 semanas después de la infestación. Esta reacción causa síntomas similares a los de la enfermedad de Crohn. 

El diagnóstico se puede lograr mediante examen gastroscópico durante el que las larvas de 2 cm se visualizan y eliminan, o mediante examen histopatológico del tejido retirado en la biopsia o la cirugía

Reacciones alérgicas ;En 1995 se describió en España el primer caso de alergia grave a Anisakis ( Audicana et al., 1995) y desde entonces se han descrito centenares de casos de alergia al parásito Anisakis simplex, habiéndose convertido en un antígeno más a incluir en las baterías habituales de pruebas para el estudio de la alergia alimentaria, la anafilaxia e incluso la alergia a medicamentos cuando se descartan los implicados supuestamente. 

Las manifestaciones clínicas varían desde urticaria y/o angioedema que están presentes en todos ellos, hasta casos de choque anafiláctico grave. Afortunadamente la mayoría de los casos presentan clínica exclusiva de tipo cutáneo urticaria/angioedema, otros pueden asociar síntomas respiratorios, digestivos y los más graves mareo y pérdida de conciencia. A estos últimos casos más graves se les conoce como anafilaxia, y suponen aproximadamente una cuarta parte de todos los afectados. 

Los primeros síntomas aparecen de forma rápida, en las primeras seis horas, la mayoría de los casos en los primeros sesenta minutos.

Los humanos no son el huesped definitivo de Anisakis sino un fondo de saco del ciclo, ya que las larvas de anisákidos y Pseudoterranova no pueden sobrevivir en los humanos y al final mueren. En consecuencia, en la gran mayoría de casos el tratamiento es sintomático.

No hay transmisión directa de persona a persona y los huevos del anisakis no se encuentran en las heces, ya que las larvas no maduran en el ser humano

 Debido a que las larvas de Anisakis sobreviven 50 días en el pescado guardado a 2 ºC, dos horas a -20 ºC, dos minutos a -60 ºC y dos meses en vinagre, es importante asegurar medidas de control. 

Una de las principales medidas de control de la infestación es informar a la población sobre los riesgos que conlleva el consumo de pescado crudo o insuficientemente cocinado, que permite así la ingestión de las larvas vivas. A pesar de que se han intentado varias estrategias para inactivar las larvas antes de su consumo, el congelado rápido a una temperatura inferior a -20 ºC, durante al menos 48 horas y la cocción a temperaturas superiores a 60 ºC, durante al menos 2 minutos, son las medidas más eficaces para evitar la parasitación en humanos.

Actualmente, las normas sanitarias de la UE relacionadas con la producción y comercialización del pescado y sus derivados (1993) exigen, entre otras medidas, el examen visual del pez y extracción de los parásitos visibles, la retirada del mercado de las piezas y ejemplares muy parasitados y la congelación a temperaturas inferiores a –20 ºC durante al menos 24 h de aquellas especies (p. ej. arenque, caballa, espadín, salmón) que estén destinadas a procesos de ahumado por debajo de 60 ºC, marinado, escabechado y/o salado. 

De forma similar, desde 1987 la FDA exige que todos los productos de la pesca que no vayan a ser cocinados o procesados a temperaturas superiores a 60 ºC sean sometidos previamente a ultracongelación a –35 ºC durante al menos 15 h, o a congelación normal a –23 ºC durante un período mínimo de 7 días. 

Normativa aplicable en España 

En el Real Decreto 1420/2006, de 1 de diciembre, se fija la obligatoriedad, para los establecimientos que sirven comida, de someter todos los pescados que se vayan a servir en crudo o casi crudos a un ciclo de congelación de 24 h a una temperatura igual o inferior a -20 °C. Esto incluye productos de la pesca que han sido sometidos a un proceso deahumado en frío en el que la temperatura central del producto no ha sobrepasado los 60 °C. Igualmente estarán obligados a garantizar la congelación en las mismas condiciones si se trata de productos de la pesca en escabeche o salados, cuando este proceso no baste para destruir las larvas. 

Por su parte, en el Real Decreto 1437/1992, de 27 de noviembre, se fijan las directrices relativas a la producción y comercialización de los productos pesqueros y de la acuicultura. Referente a los parásitos, determina que, tanto los pescados, como los productos derivados del pescado, habrán de pasar un control visual para detectar los posibles parásitos visibles y desecharlos. Por otra parte, se prohíbe la venta de los pescados o las partes de éstos que estén fuertemente parasitados. Finalmente, son los barcos factoría y las industrias dedicadas a la elaboración y preparación de los productos de la pesca los responsables de realizar el control para garantizar el cumplimiento de dicha ley. 

En nuestro caso, África había frito las bacaladillas en aceite bien caliente, con lo que el anisakis que pudiera haber en el interior del pescado se inactivó. Tanto ella como su bebé no tuvieron ningún tipo de síntoma ni de reacción. 

Por nuestra parte, dimos información del caso a nuestro servicio de sanidad ambiental y alimentaria, a través de nuestro veterinario de zona, e informamos a Africa de la conveniencia de poner una reclamación en nuestro propio centro de salud o en consumo del ayuntamiento, contra el establecimiento para dejar constancia de la falta de calidad en los controles a los que somete al pescado que ofrece a la venta