Francisca fue derivada al Hospital entendiendo que presentaba sintomatología progresiva y una bradiarritmia cardíaca en el contexto de un BAV de alto grado alternando a tercer grado con respuesta de escape a 35 spm e imagen de BCRDHH con BAV 2:1.
La paciente tiene antecedente de Cardiopatia dilatada hipertensiva y está en ttº con Betabloqueantes (carvedilol 25 mgr 1-0-1/2) con lo que podríamos pensar que el BAV es de origen degenerativo pero favorecido por la medicación.
Se implantó marcapasos definitivo DDD y alta a domicilio.
“Ahí va un repaso a los BAV”
Bloqueo auriculoventricular (BAV)
Es la alteración de la conducción de un impulso, de forma transitoria o permanente, desde las aurículas a los ventrículos, debido a un defecto anatómico o funcional del sistema de conducción. La transmisión puede estar retrasada, ser intermitente o estar ausente.
El BAV se clasifica en diferentes grados:
1. BAV 1er grado: se prolonga el tiempo de conducción auriculoventricular, por lo que el intervalo PR aumenta (>0,20 seg). Este aumento del intervalo PR puede darse en sujetos sin patología (se ha detectado hasta en 1,6% de aviadores sanos) (Graybiel A, 1944).
• Todas las ondas P se conducen (van seguidas de QRS).
• Alargamiento del intervalo PR >0,20 seg (>5 mm).
• QRS estrecho y repolarización normal.
2. BAV 2º grado: bloqueo intermitente de la conducción auriculoventricular en el que alguno de los impulsos no llega a ventrículo.
Se divide en dos subtipos (según registro electrocardiográfico):
1. Mobitz I o Wenckebach: prolongación progresiva del intervalo PR hasta una P que no conduce.
2. Mobitz II: intervalo PR constante hasta que una onda P no conduce.
3. BAV 2:1 o BAV avanzado: el bloqueo puede localizarse a nivel del nodo AV o del sistema His-Purkinje. Se aprecia un solo intervalo PR antes de la onda P bloqueada. Requiere el registro electrocardiográfico de una tira de superficie prolongada (figura 3).
Tanto los BAV tipo I como tipo II pueden progresar a BAV 2:1.
• Ritmo sinusal relativamente estable.
• Sólo una de cada dos ondas P es conducida al ventrículo.
• El intervalo PR es constante.
• QRS estrecho y repolarización normal.
4. BAV 3er grado o bloqueo completo: ningún impulso auricular llega a ventrículos por lo que se ve disociación AV (figura 4). Según la frecuencia de escape ventricular podremos conocer la localización anatómica del bloqueo:
- Un ritmo de escape de 40 a 60 lpm y un complejo QRS estrecho en el ECG de superficie: generalmente dentro de la unión AV (a menudo en el bloqueo AV congénito).
- Un ritmo de escape de 20 a 40 lpm y un complejo QRS ancho implican un bloqueo en el sistema de His-Purkinje (frecuente en bloqueos AV adquiridos) (Vogler J, 2012).
Cuando aparece en pacientes jóvenes sin cardiopatía conocida ni otras causas evidentes
habría que descartar una enfermedad de Lyme.
Causas de bloqueo aurículo-ventricular.
Se pueden agrupar de acuerdo al nivel en ocurra que el bloqueo A-V. En general los bloqueos A-V por encima de la bifurcación del haz de His o proximales tienen mejor pronóstico que aquellos que se producen más distalmente o infrahisianos.
Las causas más frecuentes de bloqueo aurículo-ventricular proximal son:
• Medicamentos: digital, betabloqueadores, verapamilo, amiodarona.
• Aumento del tono vagal.
• Procesos inflamatorios del corazón (miocarditis).
• Infarto de cara diafragmática.
• Bloqueo A-V congénito.
• Secundarios a cirugía de cardiopatías congénitas.
Las causas más frecuentes de bloqueos A-V infrahisianos son:
• Fibrosis inespecífica del sistema excito-conductor (enfermedad de Lenegre).
• Calcificación del esqueleto cardíaco (enfermedad de Lev).
• Enfermedad coronaria (infarto de pared anterior).
• Miocardiopatías.
• Otros (colagenopatías, enfermedades por depósitos, etc.).
Tratamiento de los bloqueos de la conducción auriculoventricular
Al igual que en la DNS, el tratamiento del bloqueo AV debe empezar con la búsqueda de posibles causas reversibles, como por ejemplo la enfermedad de Lyme o la isquemia miocárdica. Si es posible, se debe suspender los fármacos que causan retraso de la conducción dentro del nódulo AV, como digital o los antagonistas del calcio.
En la situación aguda, se puede tratar el bloqueo AV sintomático con fármacos vagolíticos por vía intravenosa, como la atropina o las catecolaminas (orciprenalina).
Si estos fármacos no son efectivos, está indicado el uso de un marcapasos temporal. En el tratamiento de urgencia inmediata de las bradiarritmias sintomáticas graves (sin ritmo de escape), se puede aplicar estimulación transcutánea.
El marcapasos cardiaco transitorio y permanente es el tratamiento de elección establecido en la mayoría de los casos de bloqueo AV completo sintomático. La indicación depende del tipo y la localización del bloqueo AV, los síntomas, el pronóstico y las enfermedades concomitantes.
En la Tabla 4 se indican las recomendaciones exactas de la ESC para los marcapasos cardiacos en el bloqueo AV adquirido.
Los pacientes con un bloqueo AV de primer grado generalmente no necesitan un marcapasos cardiaco. No obstante, si el intervalo PR no se adapta a la frecuencia cardiaca durante el ejercicio y es lo suficientemente prolongado (la mayoría de las veces > 0,3 s) para causar síntomas por pérdida de la sincronía AV, se debe considerar la posible conveniencia de implantar un marcapasos DDD (clase IIa)
El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) asintomático se considera casi siempre un trastorno benigno, con un pronóstico excelente en individuos jóvenes o deportistas entrenados, en reposo. Sin embargo, existe cierta controversia respecto al pronóstico y la necesidad de un marcapasos permanente en el bloqueo AV de segundo grado tipo I crónico en pacientes de más edad (> 45 años). Así pues, en los pacientes de más edad con un bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático se debe aplicar, como mínimo, una vigilancia estrecha.
En los pacientes con un bloqueo AV completo congénito, la decisión de implantar un marcapasos suele basarse en varios factores, como la evolución natural, la edad (la importancia de la bradicardia depende de la edad) y los síntomas del paciente y la cardiopatía estructural/congénita existente Las indicaciones para el uso de un marcapasos cardiaco permanente en el bloqueo AV completo congénito están todavía en proceso de cambio. Sin embargo, hay consenso entre los pediatras respecto a que la presencia de una cardiopatía subyacente grave, síntomas y una frecuencia cardiaca < 50-55 lpm constituye indicación para el uso de un marcapasos cardiaco. En la actualidad, sabemos también que incluso los pacientes asintomáticos con una cardiopatía congénita aislada tienen un riesgo impredecible de síncope, por lo que debe considerarse seriamente el uso de un marcapasos en todo paciente con un bloqueo AV completo congénito
Pronóstico del bloqueo auriculoventricular
El pronóstico de los pacientes con trastornos de la conducción AV depende de la localización del bloqueo, pero también y en especial de la cardiopatía subyacente o simultánea. El conocimiento de la evolución natural de los diferentes tipos de bloqueo AV se remonta a la época anterior al tratamiento con marcapasos, puesto que no hay ningún otro tratamiento alternativo para los pacientes con un bloqueo AV sintomático.
El bloqueo AV de primer grado tiene un pronóstico excelente, ya que el riesgo de progresión a bloqueo AV de tercer grado es extremadamente bajo.
Hay cierta controversia respecto al pronóstico del bloqueo AV de segundo grado tipo I crónico, como se ha mencionado antes. En jóvenes sanos con una amplitud del QRS normal, se lo considera un trastorno benigno. En los pacientes de más edad (> 45 años) y en los que presentan un bloqueo de rama del haz asociado, lo que indica una localización infranodular, el pronóstico parece ser peor que el de individuos de iguales edad y sexo, a menos que se implante un marcapasos
La evolución natural del bloqueo AV de segundo grado tipo II se caracteriza por una tasa elevada de progresión al bloqueo AV completo. Estos pacientes presentan una tasa de supervivencia a 5 años significativamente inferior a la de los pacientes a los que se ha implantado un marcapasos para un bloqueo AV de segundo grado
En ausencia de marcapasos, los pacientes con un bloqueo AV completo adquirido tienen muy mal pronóstico, con unas tasas de supervivencia a 1 año de tan sólo un 50-70% (en comparación con una población de control igualada en cuanto a edad y sexo) después de haber sufrido un síncope a causa de un bloqueo AV completo
El pronóstico de los pacientes con bloqueo AV congénito depende en gran parte de la presencia de una cardiopatía congénita y el momento en que se realice el diagnóstico. El pronóstico del bloqueo cardiaco completo congénito aislado es más favorable que el de los pacientes que presentan al mismo tiempo una cardiopatía estructural. Sin embargo, la estabilidad de los ritmos de escape y la incidencia de síncope son impredecibles. Debe considerarse seriamente el uso de un marcapasos cardiaco incluso en pacientes asintomáticos cuando hay un bloqueo AV congénito aislado. La aparición de arritmias ventriculares complejas también puede motivar la implantación de un marcapasos en individuos asintomáticos.
