CEFALEA EN RACIMOS O HISTAMINICA DE HORTON

 La cefalea en racimos es una cefalea intensa que afecta al área de inervación de la rama oftálmica del trigémino, unilateral, acompañada generalmente de inyección conjuntival, ptosis, epifora y síntomas disautonómicos. Puede ocurrir de forma aislada, de manera episódica o, con menos frecuencia de forma crónica (<20%). Suele acompañarse de congestión nasal, rinorrea, miosis y edema periorbitario. Los ataques suelen durar entre 20-45 minutos y repetirse múltiples veces a lo largo del día desapareciendo después durante meses o años para volver a recurrir (Schurks M, 2006, Fischera M, 2008; ICHD-2. 2012)

Tiene una incidencia de 53 casos al año por 100.000 personas. Entre 1 y 2 de cada 100 personas la padecerá, a lo largo de su vida. Los hombres la padecen con más frecuencia que las mujeres (3:1) y en éstas, el inicio es más tardío. Suele empezar entre la segunda y la quinta década de la vida. Es de causa desconocida y en algunos casos ha podido demostrarse cierto predominio familiar.Parece haber una asociación con el hábito de fumar

 Criterios diagnósticos
A. Haber presentado al menos cinco ataques que cumplen los criterios B-D.
B. Ataques de dolor intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario o sobre la región temporal, o sobre todas esas zonas, que duran, sin tratamiento, de 15 a 180 minutos.
C. La cefalea se acompaña de al menos de uno de los siguientes signos que han de aparecer en el mismo lado del dolor: 1. Inyección conjuntival 2. Lagrimeo 3. Congestión nasal 4. Rinorrea 5. Sudoración en la frente y en la cara 6. Miosis 7. Ptosis 8. Edema palpebral
D. Frecuencia de los ataques: desde 1, en días alternos, hasta 8 por día.


En la cefalea en racimos los estudios de neuroimagen (TC o RM) no son necesarios cuando se cumplen de forma estricta los criterios diagnósticos de la IHS.
Se deben realizar si:
 - Se trata del primer episodio de dolor.
- Existen datos atípicos por la localización, frecuencia, duración o ausencia de signos autonómicos durante el ataque.
- Hay datos en la historia o exploración que puedan sugerir la coexistencia o causalidad de otro proceso.
- La edad de comienzo del dolor es baja o excesivamente alta

TRATAMIENTO DE LA CRISIS

Tratamiento profiláctico de la cefalea en racimos 

Verapamilo, 40-80 mg/6 horas hasta un máximo de 960 mg diarios. No está demostrado que la preparación de liberación lenta sea menos eficaz que el preparado estándar. Son efectos adversos frecuentes el estreñimiento y enrojecimiento facial. Se debe descartar la existencia de bloqueo A-V antes de iniciar el tratamiento. No deben darse betabloqueantes de forma simultánea.

Prednisona. Metilprednisilona. Se ha mostrado efectiva en el 75% de pacientes. Debido a sus efectos secundarios, el tratamiento con corticoides a un tiempo corto e intensivo. 60-80 mg diarios durante 3 días con reducción de dosis lo antes posible para retirar en 2-3 semanas. Con frecuencia, puede reactivarse durante la suspensión por lo que un segundo y, menos probablemente, un tercer ciclo puede consolidar la eficacia del tratamiento.  En casos de crisis frecuentes, se puede hacer un tratamiento intenso con bolos de 250 mg de metilprednisolona en infusión i.v. lenta durante tres días continuando con prednisona 1 mg/kg bajando la dosis con rapidez para suspender en 2-3 semanas

CRITERIOS DE REMISIÓN A CONSULTA DE NEUROLOGÍA 

Cefaleas primarias:  • Cefalea en racimos. • Hemicránea paroxística. • SUNCT. • Cefalea del esfuerzo. • Cefalea crónica diaria. • Cefalea con aura prolongada. • Migraña basilar. • Migraña oftalmopléjica. • Migraña retiniana. • Migraña de inicio en > de 50 años. • Aura sin cefalea. 

Cefaleas secundarias: • Arteritis de la temporal. • Cefalea por patología vascular.

CRITERIOS DE REMISIÓN A CONSULTA PREFERENTE DE NEUROLOGÍA 

Asistencia preferente: procesos que pueden tener cierta peligrosidad, o cuya intensidad hace que su estudio o tratamiento de base se puede demorar unos días, sin sobrepasar una semana. • Estado de mal de jaqueca. • Cefalea en racimos. • Cefalea sintomática con sospecha de proceso intracraneal

En el caso de Miguel, iniciamos el tratamiento en la sala de urgencias con Oxigeno en mascarilla a flujo de 8 l/mto durante 20 minutos, sin mejoría del dolor, por lo que le prescribimos Sumatriptan  Sl (enviamos a la madre a la farmacia más cercana a buscarla, no tenían disponible en farmacia en SC), con lo que a los 15 minutos el dolor comenzó a ceder. En ese mismo acto, instauramos tratamiento con Prednisona 50 mgrs oral, 7 días, con disminución posterior en 2 semanas , y Verapamilo 120 mgrs cada 12 horas. Ademas derivamos a Neurología de forma preferente.

Miguel no volvió a tener más crisis de dolor desde ese momento. El neurólogo solicitó RMN, sin anomalías, y bajó dosis de Verapamilo a 120 mgrs al día durante 1 mes más...

Para despedirnos, como estamos de nuevo en tiempos electorales, no viene mal recordar con esta canción de Juan Luis Guerra las consecuencias de los recortes sanitarios...

NO PUEDO SOPORTAR ESTE DOLOR....

Es martes, estamos en consulta y a última hora, acude la madre de Miguel, un joven de 24 años de edad sin antecedentes personales de interés. Nos aporta un informe de urgencias del hospital, donde habían tenido que acudir esa mañana al presentar su hijo un dolor insoportable en el ojo derecho.

 El dolor comenzó sobre las 9 de la mañana, alrededor de ojo derecho, y fue creciendo en intensidad en pocos minutos hasta hacerse insufrible, con gran nerviosismo y agitación. En el hospital le administran analgésicos intravenosos y tras un par de horas el dolor fue cediendo, dándole de alta con diagnostico de migraña, recomendando aines precoces si vuelve a presentar otro episodio. El día anterior, también por la mañana,  tuvo un amago de un dolor parecido, de menor intensidad, pero cedió a la media hora tras tomar un ibuprofeno de 600 mgrs

Miguel se ha quedado en casa, estudiando, y en este momento se encuentra bien. La madre refiere que hace un año tuvo un episodio parecido, aunque de menor intensidad, que le duró 7 días.

Lo citamos al día siguiente para exploración y anamnesis dirigida, y estando en la sala de espera, nos avisa que de nuevo le está comenzando el dolor, en región orbitaria y ocular derecha, y comienza a agitarse dada la alta intensidad que alcanza en pocos minutos.

Nos desplazamos con él a la sala de urgencias, intentamos explorarlo, y comenzamos a aplicarle tratamiento

¿Qué piensas que le ocurre a Miguel?  ¿Te atreves a formular un diagnóstico? ¿que esperas encontrar en la exploración física? ¿Con que tratarías el episodio de dolor tan intenso que presenta? ¿que plan de estudio y tratamiento establecerías, una vez remitida la crisis actual?

ANTE DILEMAS, BUSCAR CURSOS DE ACCION INTERMEDIOS

Nuestro compañero Miguel Angel Colmenero nos aporta la resolución al dilema planteado en el caso:

Lo que ha estado siempre claro para los médicos es que la relación clínica que soporta la atención sanitaria requiere de un ambiente de confianza, confidencia y lealtad. 

Un modelo de fundamentación y deliberación moral que resulta útil para analizar los problemas morales de la práctica clínica es el que recurre a 4 principios de la bioética (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia), los jerarquiza en dos niveles («de mínimos», ámbito público, deberes para con todos y cada uno, universalizables y exigibles; «de máximos», ámbito privado y particular, gestionados conforme a las creencias e ideales de vida de los implicados) y sin considerarlos absolutos estudia los posibles cursos de acción, a la vista de la jerarquía de los principios, de la situación concreta, de las posibles consecuencias y de las posibles excepciones que se puedan justificar en función de un canon de moralidad que afirma el respeto a la dignidad de los seres humanos.

 La confidencialidad se mueve en el horizonte básico de la relación clínica y en las obligaciones privadas que se articulan entre los principios de beneficencia y autonomía. Este derecho-deber atañe a información considerada sensible, y por eso exige especial rigor en su cumplimiento, pero no es absoluto y admite excepciones o rupturas que habrá que justificar tanto en el propio nivel «de máximos» como, con más facilidad, por razones que emanen del nivel de ética «de mínimos» derivado de la no maleficencia y la justicia. 

Los tres grandes supuestos en los que se plantea romper el deber de confidencialidad son: por evitar un daño a otras personas, por evitar un daño a la propia persona y por imperativo legal.

 Principios en conflicto en el caso planteado:

Confidencialidad: para el paciente se ha roto este principio, estando nosotros en cierto modo obligados a reestablecer su confianza y preservarla aunque sea de manera subjetiva. 

Autonomía: el paciente puede tomar las decisiones que considere adecuadas respecto a su salud y tiene derecho a conocer y delimitar la información que aparezca en su historia clínica.

Justicia: Los derechos del paciente pueden ser limitados en función de los intereses de otras personas. 

No maleficencia: No debemos tomar decisiones cuyo resultado en lugar de beneficiar perjudiquen al paciente. No conocer sus antecedentes podría perjudicarle.

Beneficencia: la información de su patología puede ser trascendente a la hora de prestar una adecuada atención clínica. 

 Teniendo en cuenta estas consideraciones, planteemos los dos escenarios posibles y sus posibles consecuencias: 

 ¿Desestimamos la petición de Pepe?: - Cumplimos el principio de beneficencia ya que es una información trascendente que puede ser importante para atender eventualmente sus problemas de salud. En todo caso debemos tener en cuenta que esto sólo ocurriría en caso de que el (u otra persona) no pudiera expresarlo (recordemos que no tenía ningún problema en informar personalmente cuando fuera necesario). - Cumplimos el principio de no maleficencia, ya que mantener esta información no perjudica a su salud. De todos modos debemos reflexionar sobre esto, dado que de esta decisión se derivaría un coste en pérdida de confianza del paciente hacia nosotros y hacia el sistema de salud en general, lo cual puede derivar en un perjuicio para el. - Justicia: Algunos podrían pensar que el hecho de conocer su situación de VIH puede condicionar como manipular al paciente o toma de muestras, etc…En este sentido debemos ser conscientes de que el hecho de que aparezca o no este dato en la información clínica de un paciente no debe jamás condicionar diferencias en como tomar las medidas de seguridad necesarias según cada situación. Reitero que el paciente ha dicho que no tiene problema en informar a otras personas que sea necesario de su situación de salud, lo cual incluye a parejas sexuales. - Autonomía: incumpliríamos este derecho basándonos en que prevalecen los principios anteriores sobre este tanto por su propio bien como por el de los demás.

 ¿Atendemos su petición y retiramos esta información de la hoja de problemas?: - Los principios de no maleficencia y beneficencia podrían verse comprometidos generándole un perjuicio, aunque esto sólo ocurriría si se encontrara en una situación que le impidiera a el comunicarse y no hubiera ningún familiar o conocido que pudiera aportarla in situ. - El principio de justicia a priori no está comprometido, ya que el personal sanitario no debe considerar esta información a la hora de atenderle. Sobre la posibilidad de transmisión a otras personas, esto no depende de que aparezca en su historia clínica, sino de que informe o no a sus parejas sexuales, igual que al resto de personas con enfermedades transmisibles por vía sexual/parenteral. - Respetamos su decisión y cumplimos su derecho a la toma de decisiones de forma autónoma. Ganamos su confianza tanto en su relación con nosotros como con el resto del sistema sanitario. 

 Después del análisis anterior vemos que el principal problema que se plantea sería en el caso de que Pepe estuviera en una situación en la que el no pudiera aportar por si mismo esta información y además nadie de su entorno estuviera para facilitarla. Si asumimos que la historia de salud digital de Atención Primaria fuera la única fuente de información en ese momento (cosa dudosa, ya que esa situación se plantearía en un ámbito hospitalario con mucha más probabilidad, donde existen más fuentes de información), el problema se podría resolver para esa situación haciendo ver que existe información relevante que debe ser consultada. 

 De este modo le planteamos a Pepe que, si bien no compartíamos su decisión, asumiríamos que no apareciera la información explícita de VIH +, pero que pondríamos en la hoja de problemas en mayúsculas y con exclamaciones “¡¡¡PREGUNTAR SIEMPRE AL PACIENTE!!!”, de manera que hiciéramos ver que existía información de interés que había que tener en cuenta. 

Pepe estuvo de acuerdo con esta solución y nos agradeció mucho nuestra actuación. Tengo que decir llegados a este punto que Pepe es una persona muy influenciable y con una tendencia a dejarse llevar por ideas que en ocasiones le han generado perjuicios importantes. De hecho durante años dejó su seguimiento en la unidad de día de infecciosos y su tratamiento con antiretrovirales, siguiendo una teoría rara que circula por ahí sobre el origen del SIDA…Al tiempo de este contacto y después de otros tantos donde charlamos sobre estos y otros temas, decidió reiniciar su tratamiento y seguimiento en Virgen del Rocío. Quiero pensar que la confianza que ganamos ese día por lo menos sirvió un poquito para que cambiara de opinión en este sentido. 

 Este no es un caso con una solución verdadera o falsa, es una situación donde el profesional tiene que sopesar pros y contras, dudas e incertidumbres, ganancias y pérdidas, teniendo como objetivo principal y último el mayor beneficio final para el paciente, ocasionándole el mínimo perjuicio

LA SOLICITUD DE PEPE

PEPE Y SU DILEMA

Estamos en nuestra consulta y entra Pepe. Tiene 31 años y en su historia de salud nos fijamos que, en la hoja de problemas, está especificado que padece infección por VIH. Cuando le ofrecemos en qué le podemos ayudar, nos hace la siguiente exposición:

“Tengo una amiga que trabaja en el hospital Virgen del Rocío y me ha dicho que el personal se dedica a cotillear en las historias de la gente. Ha visto que aparece en el mío que tengo el VIH. Quiero que borre esa información de mi historia clínica”

Tras un breve instante que sirve para recuperarnos del impacto de esta exposición y petición, le explicamos que lo que nos cuenta es una flagrante violación de la Ley de Protección de Datos y, como tal, le recomendamos que lo denuncie, si no ante la justicia, al menos como queja formal en el mencionado centro y ante la consejería de salud. Pepe no quiere saber nada de eso y lo único que quiere es que borremos esa información de su historial.

Volvemos a insistir explicando que esa información es importante, ya que puede condicionar como abordar distintos problemas de salud en el futuro por parte de los distintos profesionales que puedan atenderle en cualquier centro de Andalucía.

Pepe vuelve a insistir por su parte y nos dice que el informará al profesional que le atienda de cualquier cosa que necesite saber. Nos reitera la petición de que borremos esa información.

Llegados a este punto…¿Qué haríais vosotros?¿Borráis el dato de su historia?¿Contraargumentáis?¿Denunciáis la situación de alguna forma? 

NEUMONIA POR VIRUS GRIPE A H1N1

Luis ingresó en UCI con un cuadro de insuficiencia respiratoria secundario a distress respiratorio con infiltrados algodonosos alveolares bilaterales, precisando respiración asistida durante varios días.
Se estableció tratamiento de soporte, y toma de muestras para intentar establecer etiologia diagnostica (hemocultivos, serologia...) y se inició tratamiento antibiótico intravenoso empírico precoz (debemos recordar que en la neumonía la rapidez de inicio de tratamiento antibiótico mejora el pronóstico y la supervivencia)

La antigenuria a neumococo y legionella fue negativa, asi como la determinacion de Ag frente a virus grpe A+B en exudado faringeo, siendo positivo la PCR a Virus de la Gripe a H1/N1

El tratamiento se estableció con ceftriaxona + levofloxacino, añadiendo olsertamivir, (tratamiento recomendado en neumonías graves que requieren ingreso hospitalario, y pacientes con comorbilidad, al menos hasta descartar la etiologia por virus gripal)

Luis fue mejorando tras precisar 10 días de estancia en UCI y varios días en planta de MI, por lo que pudo ser alta a domicilio con recuperación casi completa.

Nota: como ayuda a la exposición del caso hemos usado alguna diapositiva del curso de Iavante sobre uso adecuado de antibióticos. No hemos pedido permiso para ello, pero entendemos que el objetivo de la divulgación y la formación lo justifica.....

NEUMONIA DE MALA EVOLUCION

Luis tiene 52 años de edad, y acude a consulta a finales de febrero, acompañado de su hija. Lo que comenzó como un cuadro catarral, hace 5 días, con algo de moco y tos, se está convirtiendo en un proceso general con fiebre alta termometrada, malestar difuso con afectación general, cansancio y pérdida de apetito. 

Ha acudido en dos ocasiones al DCCU, y le han diagnosticado gripe, indicándole tratamiento sintomático con antitermicos y antitusigenos. Pero se siente cava vez peor, por lo que acude a vernos  a la consulta sin cita previa.

Cuando lo exploramos, Luis está febril, 38,5ºC, sudoroso y con cierto aspecto de enfermedad, sin taquipnea y con TA normal. A la auscultación, apreciamos un foco de crepitantes en base derecha, por lo que le solicitamos una Rx de Tórax. 

Luis no tiene ninguna enfermedad previa ni toma ninguna medicación habitual, así que establecemos diagnóstico de Neumonia de la comunidad sin criterios claros de tipicidad, en varón joven sin patología de base, con CRB-65 de 0, por lo  iniciamos tratamiento ambulatorio  con Levofloxacino 500 mgrs cada 24 horas, y revisión a las 48-72 horas en consulta.

Al día siguiente, seguía sin encontrarse mejor, persistiendo la fiebre y el malestar general,  con aumento de la tos y cierta dificultad respiratoria, por lo que acude a urgencias del Hospital de referencia. Tras valoración clínica, en la que se evidencia auscultación patológica en ambos campos pulmonares, con roncos, subcrepitantes y sibilantes dispersos, se indica seguir con el antibiótico prescrito y añadir Broncodilatadores y ciclo de corticoides orales (prednisona 30 mgrs, 5 días)

Al seguir empeorando, vuelve a consultar a las 24 horas, y se le repite la Rx, indicando ingreso hospitalario

¿Que opinas sobre la evolución del proceso? ¿Que pruebas le solicitarias para confirmación etiológica?
¿Que tratamiento empírico le indicarías en el momento de su ingreso?

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD, TRATAMIENTO EMPIRICO Y SEGUIMIENTO CERCANO

Ante el resultado de la Rx en la que se aprecia una condensación con un patrón intersticial en segmento posterior de  lóbulo inferior derecho,  las características subagudas del cuadro, la persistencia de la tos seca, la ausencia de fiebre alta y de dolor de costado, la impresión diagnostica es de una Neumonía Aguda de la Comunidad generada por gérmenes atípicos.

La neumonía aguda de la comunidad (NAC) es una causa frecuente de morbimortalidad dentro de la población general. La incidencia anual es de 5-11 casos por 1000 habitantes. La mortalidad oscila entre el 1 y el 36,5%, pudiendo ser inferior al 1% en pacientes con tratamiento extrahospitalario y entre un 2 y un 30% en pacientes hospitalizados. 

En Atención Primaria, el diagnóstico se basa en criterios clínicos y radiológicos. No precisa de estudios microbiológicos. 

Sospecha de etiología neumocócica: Cuadro agudo, fiebre con escalofríos, expectoración purulenta/herrumbrosa, dolor pleurítico, consolidación alveolar +/- broncograma. 

Sospecha de gérmenes atípicos: Cuadro subagudo, no escalofríos, tos seca, cefalea, malestar general, diarrea, vómitos, patrón intersticial. 

En la valoración inicial del paciente es crucial la valoración pronóstica y de la gravedad con el fin de establecer el lugar más adecuado de atención del paciente (ambulatorio, hospitalizado o UCI), las exploraciones complementarias que se deben solicitar (radiografía de tórax) y el tratamiento antimicrobiano a elegir. 

Valoración pronóstica y de la gravedad: En Atención Primaria, se valorarán los criterios de la escala CRB-65 que no requiere la determinación de la uremia: • confusión • frecuencia respiratoria >30/minuto, • TA sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg y • edad igual o superior a 65 años.

 Decisión sobre tratamiento:

 • CRB-65 = 0: tratamiento ambulatorio.

 • CRB-65 > 1: valoración hospitalaria. 

 • CRB-65 ≥ 2: tratamiento hospitalario. 

 El tratamiento es casi siempre empírico y se establecerá en función de la gravedad del cuadro, la etiología más probable y la prevalencia de resistencias en el área. Debe iniciarse de forma precoz, siempre dentro de las primeras 8 horas del diagnóstico, ya que ello conlleva una menor mortalidad a los 30 días

Contrastando con la Guía Terapéutica Antimicrobiana indicamos ttº con Azitromicina 500 mgr diarios tres días. Continuando con Paracetamol si tenía fiebre y 20 mgr de codeína/8h hasta mejorar de la tos.

Eduardo había mejorado al 5º día de tratamiento, y tras explicarle que es una infección respiratoria con una curación absoluta, le propusimos control Rx al mes, con resolución completa de la imagen inflamatoria en LID. (Desde la plataforma “no hacer” repetir la Rx en condiciones de buena evolución y desaparición de los síntomas, es una intervención controvertida).