MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Cuando llegamos al gimnasio, Enrique permanecía consciente y orientado, sudoroso, respirando con normalidad, y asustado, muy asustado, permaneciendo inmóvil  con la mano en el pecho, con EVA de 6/10.

La PA era 199/90 mmHg, con Fc 73 lpm y SO2 98%.  No presentaba ingurgitación yugular, los tonos cardíacos eran  rítmicos sin soplos. y la auscultación pulmonar reflejaba una buena ventilación bilateral, sin crepitantes. Abdomen y EE: anodino.

Describimos el  ECG: RS a 75 lpm PR: 200m, EJE: aprox +60, sin alteración en la conducción ventricular, repolarización alterada con ST elevado en cara INFERIOR (II, III y a VF) , ST descendido en cara anterior (V2-V3) y cara lateral alta (I y aVL).

 ****Arteria afectada: CORONARIA DERECHA

Nuestro paciente tiene un SCACEST (IAM de cara inferior) con afectación de Arteria coronaria derecha Killip I (auscultación pulmonar normal) de unos 40 min de evolución (tiempo de isquemia) sin contraindicaciones para la fibrinólisis, salvo PA elevada.

 Lo primero que hicimos fué tranquilizar al paciente, mientras canalizamos via venosa. y abordamos los distintas áreas de tratamiento:

Tratamiento del dolor: 

– Cloruro Mórfico en bolos de 3 mg, que hubo que repetir a los  5  minutos hasta control de dolor

– Nitroglicerina : 2 comp de cafinitrina sublingual seguido de bomba de Perfusión IV: 10 mg de NTG  (2 ampollas) en 100 ml de SG 5% a dosis de comienzo 10 ml/hora, subiendo hasta 20ml/h  de forma progresiva hasta que se controló el dolor y la PA  se estabilizó en 137/80 mmHg. 

Doble antiagregación: Previa administración se contactó con el servicio de hemodinámica del HUVM donde se activó el protocolo de IAMCESTS y decidir que tipo de antiagregante utilizar de cara a la revascularización percutánea. 

 Se decidió AAS 300mg + TICAGRELOR 180mg. 

Betabloqueante: Atenolol 50mg. 

Revascularización: en hospitales sin ICP (intervención coronaria percutánea), si el tiempo puerta balón es > de 90 minutos, ante un tiempo de isquemia < de 3 horas se indica la fibrinolisis, pero en este caso al tener margen de tiempo, se optó por el traslado hasta servicio de hemodinámica de hospital útil para la pronta realización de la ICP (intervención coronaria percutánea), 

Anticoagulación: No se administró. Se preveía administrar durante el intervencionismo coronario. En caso de llegar utilizar se administra a razón de 1mg/kg/12h. 

Monitorización continua con un desfibrilador cercano. 

 El tiempo de traslado hasta la sala de hemodinámica del HUVM fué de 20 minutos y  ya estando en sala el paciente presenta una complicación de la mas esperada en un infarto agudo del miocardio una FIBRILACIÓN VENTRICULAR, manejándose de manera eficaz mediante desfibrilación con 1 descarga de 200j. 

 Se realiza sobre la marcha  CORONARIOGRAFÍA evidenciandose enfermedad arterial coronaria monovaso con afectación del 85% de la CORONARIA DERECHA DISTAL, tras lo que se realiza Angioplastia percutánea (ACTP) sobre lesión de CD + implantación de STENT (zotarolimus). FEVI 55%.

Manejo secuencial del SCACEST 

El SCACEST es una emergencia cuyo manejo no puede depender de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse sobre la clínica y los hallazgos del ECG. Las ultimas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas a finales de 2012 afirman lo siguiente: “El tratamiento óptimo del SCACEST debe basarse en la utilización de redes entre hospitales con varios niveles de tecnología conectados por un servicio eficiente de ambulancias. El objetivo de estas redes es proporcionar una atención óptima y reducir retrasos, con el propósito de mejorar los resultados clínicos” (Recomendación Clase I, nivel de evidencia B).

 Con el mismo grado de recomendación y evidencia, se dice que: Todos los hospitales y Servicios de Urgencias que participan en la atención de pacientes con SCACEST deben registrar y monitorizar el tiempo de retraso y trabajar para alcanzar y mantener los siguientes objetivos de calidad. 

 • Tiempo desde el Primer Contacto Médico al primer ECG: ≤ 10 minutos 

 • Tiempo desde el primer contacto médico al tratamiento de reperfusión: 

      * Para fibrinólisis ≤ 30min ( Tiempo puerta- Aguja) 

     * Para angioplastia primaria ≤ 90min (≤ 60 min si el paciente se presenta en los primeros 120 min desde el inicio de los síntomas) . (Tiempo puerta-balon). 

La reperfusión inmediata es de carácter prioritario y debe realizarse lo antes posible, de forma universal y equitativa en todos los pacientes diagnosticados de Síndrome Coronario Agudo con Elevación del segmento ST (SCACEST) que se presenten dentro de las primeras 12h desde el inicio de los síntomas. Entre las 12 y 24 horas la reperfusión inmediata tiene indicación si persisten el dolor u otros signos de isquemia. Más allá́ de las 24 horas, sólo estará́ indicada la reperfusión inmediata en un pequeño número de pacientes con datos de isquemia persistente, shock cardiogénico, etc.

El método de reperfusión de elección en el SCACEST es la angioplastia primaria (ICPP). Como objetivo y parámetro de calidad, se debe conseguir realizar la angioplastia primaria antes de 90 minutos desde el primer contacto médico ( tiempo puerta – balón), siendo este límite de tiempo de 60 minutos si el paciente contacta directamente con un hospital con posibilidad de ICPP o en casos con SCACEST anterior extenso, pacientes jóvenes o con clínica de menos de 2 horas. En aquellos casos en que no se pueda realizar la ICPP en tiempo adecuado, la estrategia farmacoinvasiva (fibrinolisis seguida de traslado a hospital adecuado para ICP de rescate o diferida) constituye una alternativa de reperfusión válida sobre todo cuando el tiempo transcurrido desde los síntomas es menor de 2 horas.

En caso de SCACEST en situación de shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca aguda severa, el método de elección para la reperfusión inmediata es la ICPP sin límite de tiempo en relación al inicio de los síntomas.

 MANEJO DEL PACIENTE 

Ante un paciente con dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo deberemos actuar de la misma manera, independientemente del lugar de asistencia:

• Llamar al centro coordinador de emergencias sanitarias ( Sevilla 902 505 061 , 061 ó 955 92 36 93
• Se mantendrá́ al paciente en reposo y se le ubicará en la sala del Centro de Salud,  con acceso a oxígeno, ECG, desfibrilador (preferentemente automático), medicación de emergencia, vías iv con un responsable del funcionamiento de todo el material.