Esta semana nos toca revisar el caso de Maria.
Tiene 72 años y viene a la consulta a control analítico y tomarse la TA.......
le solicitamos un ECG y nos lo trae a consulta...
¿Como le describirías?
Le pondrías alguna medicación?
La mandas al hospital? Avisas al DCCU o al 061?
Buenos días. En espera que nuestros resis nos ilustren sobre el caso, vamos a comenzar por intentar leer el ECG de María y recabar alguna información adicional necesaria para entender lo que le esta ocurriendo....El ECG nos muestra un ritmo lento a 52 l.p.m. (bradicardia), sin ondas p (no sinusal), regular (distancia RR constante), y con qRS estrecho....Ahí lo dejo....aunque las derivaciones nos dan más información (eje, segmento ST, onda T...) que seguro que comentareis....la paciente parece que esta asintomática, pues acude a revisión rutinaria a la consulta.....nos faltaría conocer mas a fondo sus antecedentes personales (parece que es hipertensa), y que medicación toma, tanto oral como por cualquier otra vía ( recordad efecto bradicardizante de colirios de Timolol para glaucoma....)....has aquí llego...A ver esos resis......
ResponderEliminarPrimera descripción del ECG que es suficiente para el diagnóstico. No toma B-bloque
ResponderEliminarAl parecer la cosa no prende. Algún dato más: la paciente fue diagnosticada de sindrome Tako-Tsubo hace un año. Que hacemos con el hallazgo actual de su ECG. Parece que las alteraciones de la re polarización ya van teniendo una explicación. Adelante resis que aunque el caso parezca muy seri para arriesgarse.......es frecuente tener que decidir e, nivel de intervención en AP. ANIMO!
ResponderEliminarN Por la ausencia de onda p y la regularidad podría ser un ritmo nodal alto y por eso qrs estrecho??
ResponderEliminarPrueba
ResponderEliminarSabemos que no toma beta_ bloq, pero que otros fármacos toma? Despues de tener el sd de tako- tsubo se vieron secuelas cardíacas?
ResponderEliminarBuenas tardes.
ResponderEliminarBueno atendiendo el caso de la paciente que acude para control de analítica y TA, y que de manera rutinaria se le ha realizado un ecg.
El ecg lo podemos describir de la siguiente manera.
Ritmo regular a 48- 50lpm, con ausencia de ondas P, EJE: izquierdo, QRS estrecho, BICRDHH, sin signos de isquemia aguda.
Visto esto, puedo decir que el automatismo del NS esta alterado, tomando el mando el NAV, por lo que vemos un ritmo de escape nodal suprahisciano ( despolarizaciones más de 40, pero menos de 60lpm, con QRS estrecho).
Ahora bien por qué está alterado el automatismo del NS?
Habría que buscar la causa, ya que pueden ser de origen primario o secundario.
Dentro de la primaria la más frecuente en nuestro medio es el degeneramiento o envejecimiento del NS. Y causas secundarias que pueden ser:
1. Farmacologicas: que en nuestro medio son muy frecuentes debido a betabloqueantes, también habría que indagar sobre otras fármacos antiarritmicos y algunos psicofarmacos.
2. Metabolicas: son frecuente pero esa la paciente asintomático dudo que ete sea el origen.
3.inflamatorias: tendría que saber todos sus antecedentes, enfermedades commorbidas.
4. Isquemica: es causa de alteraciones en el automatismo del NS, pero en este caso sería de baja probabilidad, ya que la paciente está asintomática, y además no tenemos alteraciones que nos sugieran tal causa, como son los síndromes coronarios con afectación de la cara inferior ( aVF - DII - DIII ), por afectación de la coronaria derecha.
Apesar de que esta paciente halla sufrido una miocardiopatia tako-tsubo previa, no me lleva a pensar de que esta sea la causa de la alteración , ya que esto se trata de una discinecia apical transitoria com baja probabilidad de secuelas, y de llegarlas a presentar casi siempre son el contexto del evento agudo, siendo complicaciones de otra naturaleza, con baja probabilidad para alteraciones de la conducción.
Ahora bien. Parece ser que utiliza colirios para la hipertensión ocular, los colirios betabloqueantes para el glaucoma, si que es verdad que tienen gran absorción a circulación sistemica, pero la mayoría de los casos más visto son bradicardia sinusal es, que no es el caso, y aun más frecuentes los bloqueo AV, por afectación más selectivas de estos fármacos.
Ahora que hago con ella:
Lo que que tener claro en todo momento es que esta ASINTOMATICA.
1. No le pondría ninguna medicación ya que la bradicardia esta siendo bien tolerada.
2. No llamo al 061.
3. La derivaría pero es aqui donde debemos pensar.
De forma urgente vs consulta externas?
La clave está en descartar la ingesta de cualquier medicación que sea la que este causando tal alteración del ecg.
Si descartamos origen farmacológico, por lo asintomática que esta la paciente dudo que sea de origen metabolico/ isquemico.
Todo esto apuntando a que probablemente sea más de tipo degenerativo, pudiéndose derivar de forma reglada por consultas externas para realización de un holter .
Por último decir que si est llegase a ser de origen degenerativo, al encontrarse asintomática, NO es indicación de marcapaso.
Bueno a lo mejor me he extendido, per este fue mi aporte al caso.. animo...
Johan creo que el comentario está genial!!! Yo también pienso que la clave está en que la paciente está asintomática y por tanto no hay que correr. Tiene 72 años y probablemente sea algo degenerativo. El tako tsubo como ha comentado johan es algo transitorio que se soluciona rápido y que presentó hace un año. Yo la mandaría tambien a consultas de cardiología ( indagando previamente en los fármacos que toma).
ResponderEliminarAplausos chicos.
ResponderEliminarPor la toma de medicación sería un ritmo sinusal, y no hay ondas P. Luego no sería efecto secundario digooo???
Disponemos de ECG previo?
Ok residentes. El diagnóstico esta hecho y las proposiciones sobre las causas y loa criterios de intervención parecen tener todo el sentido técnico que merece. Esta claro que la prueba definitiva para confirmar todas estas deducciones seria un Holter (Ok johan y Belen) ya veremos que hacemos con la paciente y en la resolución del caso os podréis identificar en vuestras deducciones. Enhorabuena porque al principio pensé que la cosa era muy gorda..........y que va! Esto va en serio.
Eliminar