Guía de práctica clínica de HTA

Esta semana es nuestra R mayor,  Sara, quien nos actualiza las últimas recomendaciones sobre el manejo de la HTA. Os dejamos con ella:

Presentamos la guía sobre hipertensión arterial (HTA) de la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC) 2013. Esta guía actualiza las recomendaciones de la publicada en 2007 y la reactualización de 2009 de la ESH y recoge las nuevas evidencias sobre la HTA aparecidas desde entonces. La guía está destinada a todos los profesionales relacionados con el manejo de la HTA.

Además, he planteado algunas preguntas para los lectores. El objetivo  no es "ponerte a prueba" sino que cada uno, de manera libre, demos nuestro punto de vista acerca de los items que planteamos, si estámos  de acuerdo o no... qué hacemos en la consulta... qué creemos  que deberíamos hacer... Os planteo algunas: 

1.-     En la guía se proponen dos sistemas diferentes de estratificación de riesgo: el basado en la tabla de cifras de PA y los factores de riesgo añadidos (sedentarismo, obesidad, exclusión social, minorías étnicas, anormalidades del metabolismo de los hidratos de carbono, concentraciones de triglicéridos elevadas o de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad bajas o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) y el basado en SCORE. La guía no aclara cuándo utilizar un sistema u otro. ¿Empleáis vosotros alguno de estos sistemas? ¿Cuál pensáis que debe usarse o es el más importante?

2.-     Para la medición de la PA fuera de la consulta, la guía recomienda la toma durante 7 días consecutivos, mañana y noche, descartando las tomas del primer día y realizando un promedio de los resultados. ¿Os parece adecuado? ¿Recomendáis a vuestros pacientes otra propuesta? 

3.      La guía de 2007, recomendaba PA <140/90 mmHg en hipertensos de riesgo bajo o moderado y <130/80 mmHg en hipertensos de riesgo alto (DM, enfermedad cerebrovascular, CV o renal). En la guía actual, se recomienda PA <140/90 mmHg para casi todos los pacientes, con dos excepciones: En DM se recomienda PA diastólica <85 mmHg. En los ancianos se consideran aceptables cifras de PA sistólica entre 140 y 150 mmHg. ¿Estás de acuerdo o piensas que son más adecuados los criterios más estrictos de la guía anterior?

4.      La guía actual, al igual que la de 2007, defiende tratar la HTA de grado 1 de bajo riesgo, aunque no muchos datos científicos lo respalden. Según la tabla de doble entrada (riesgo en sentido vertical y cifras de PA en horizontal), en estos pacientes, en primer lugar, promoveríamos cambios en el estilo de vida durante varios meses y, en caso de fracaso, iniciaríamos tratamiento farmacológico. ¿Actúas de la misma manera o inicias tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico?

5.      En la HTA de bata blanca (PA elevada en consulta en repetidas ocasiones y normal fuera), la guía recomienda cambios en el estilo de vida y controles mediante monitorización ambulatoria (MAPA o, también, AMPA), citando al menos una vez al año y dejando el tratamiento farmacológico sólo para los pacientes con HTA de bata blanca y alto riesgo o daño de órgano diana. En cambio, para los pacientes con HTA enmascarada (PA normal en consulta y alta fuera) se recomienda realizar desde el principio cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. ¿Estás de acuerdo con esto? ¿Haces un seguimiento a estos pacientes?

6.      Según la guía, a pacientes con control efectivo durante un tiempo largo, se les puede reducir el número y la dosis de fármacos, gradualmente, examinándolos por el riesgo de reaparición de la HTA. ¿Realizas esta recomendación o, una vez conseguidos objetivos, no realizas cambios en el tratamiento?

Pues nada, ahí os djo.  A participar y dar vuestra opinión......

Manuel tiene Varicela (2)

En cuanto al tratamiento con aciclovir en la varicela, es un tema controvertido.. Buscando bibliografía reciente encontramos el primer número del año 2010 del Boletín Infac, donde  aparece publicada una pequeña revisión sobre el tema que merece la pena leer ( VARICELA INFAC)

 Debido a su modesta eficacia, no se recomienda el uso rutinario del aciclovir en niños sanos menores de 12 años, pero podría considerarse en otros grupos con mayor riesgo de padecer una varicela grave:

1. Pacientes sanos de 12 o más años (y no embarazadas en caso de mujeres). Aunque la mayoría de los adultos no padecen una varicela grave, tienen mayor riesgo de desarrollar neumonía que los niños. Ésta suele ser motivo de hospitalización y conlleva una mortalidad total del 10-30%. Por ello se recomienda el tratamiento con aciclovir oral siempre que el tratamiento se inicie dentro de las primeras 24 horas tras la aparición del rash
2. Niños mayores de 12 meses con enfermedades crónicas pulmonares o cutáneas en los que la sobreinfección bacteriana puede tener consecuencias graves.
3. Pacientes en tratamiento con salicilatos a largo plazo, por el riesgo de aparición del síndrome de Reye.
4. Niños en tratamiento intermitente con corticoides orales o inhalados.

Si lo prescribimos, la dosis de Aciclovir debe ser  la siguiente:

• Niños de 2 a 12 años (solo grupos de riesgo)  Aciclovir oral 20 mg/kg cuatro veces al día (máx 800 mg) durante 5 días
• Niños >12 años y adultos sanos: Aciclovir oral 800 mg cinco veces al día a intervalos de 4 horas (omitiendo la dosis nocturna) durante 7 días
• Inmunocomprometidos Indicado tratamiento IV. Derivar al hospital Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 horas en infusión de una hora, durante siete días 
• Recién nacidos Considerar tratamiento IV. Derivar al hospital Aciclovir IV 20 mg/kg cada 8 h 

 Como Manuel consultó a la semana de inicio de las lesiones, no indicamos tratamiento especifico. Y la verdad es que mejoró en pocos días y se incorporó al instituto a la semana siguiente, una vez secas las lesiones. Que sepamos, su hermano menor no presentó la enfermedad en las siguientes 3 semanas…. 

 Y que pasa con la vacuna? Pues menudo lio...... 

 En España el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprobó el 2 de marzo de 2005 lo siguiente: “Recomendar la vacunación de varicela en una cohorte elegida por cada comunidad autónoma entre las edades de 10 a 14 años, ambas inclusive, en aquellas personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Se mantendrán las recomendaciones de vacunación a partir del año de edad formuladas en 1998 y ratificadas en 2003, a personas susceptibles de alto riesgo de varicela grave, tanto en niños como en adultos y a sus contactos próximos sanos”. Esta recomendación se plasmó en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el año 2006 y continua vigente en la actualidad para todas nuestras CCAA. 

El CISNS en marzo de 2013 ha aprobado una propuesta de vacunación de adolescentes susceptibles a los 12 años de edad y con 2 dosis, vigente en la actualidad. Además, el Ministerio de sanidad ha incorporado la vacuna de la varicela como medicación de uso hospitalario, por lo que no puede dispensarse en las oficinas de farmacia.  Sin embargo, el Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría, viene recomendando desde el año 2008 la vacunación universal en la primera infancia con dos dosis…...Y ahora parece que el Ministerio de Sanidad va a hacerles caso....

 La varicela se considera una enfermedad de declaración obligatoria. En este enlace podéis acceder al protocolo de vigilancia y alerta en Andalucia SVEA VARICELA

 Como en todos los casos, la información a pacientes y familiares debe ser lo más cuidada posible. Vease a modo de ejemplo una correcta información sobre el manejo de la varicela PACIENTES VARICELA

Y para despedirnos, vamos a dormirnos con la historia e Caillou y como pasó la varicela... 

Buenas noches....y Felices sueños...

Manuel tiene Varicela (1)

Pues si, efectivamente, como bien habéis comentado Manuel tenía una varicela 

Para comentar la enfermedad me he permitido hacerlo con palabras de la Dra Rosa Taberner, que así lo describe en su blog Dermapixel: 

“Las infecciones por el virus varicela-zoster (VVZ) están siendo muy frecuentes en la actualidad y no suelen representar ningún problema diagnóstico para pediatras (en las primoinfecciones, o sea, varicela), ni para médicos de adultos (en las reactivaciones, o sea, herpes zoster), pero cuando sucede lo contrario a lo habitual (herpes zoster en niños, y varicela en adultos), podemos pensar menos en ella. 

El VVZ es un virus ADN de la familia herpes que se transmite por el aire y por contacto directo a personas no inmunizadas. Los pacientes son contagiosos desde varios días antes de la aparición del exantema hasta la última oleada de vesículas (las costras ya no son infecciosas). Incluso es posible la transmisión de varicela a niños no inmunizados a partir de aerosoles de vesículas de herpes zoster del abuelo. 

El VVZ penetra a través de la mucosa de las vías respiratorias altas y orofaringe, con replicación local y una viremia primaria; posteriormente habría una viremia secundaria y diseminación a piel y mucosas (varicela). Luego el VVZ pasa a los ganglios sensitivos, donde establece una infección latente (pudiéndose reactivar en el dermatoma correspondiente en forma de herpes zoster).

El periodo de incubación de la varicela es de unos 14 días (10-23 días), y el exantema aparece a los 2-3 días de los pródromos, que son más frecuentes en adultos (cefalea, malestar...). Las lesiones consisten en pápulas eritematosas que rápidamente evolucionan a vesículas (o pústulas) y costras. En brotes sucesivos podemos observar lesiones en todos los estadíos evolutivos. Es típico que se inicien en la cara y cuero cabelludo, propagándose hacia el tronco y extremidades.

Las costras se desprenderán en 1-3 semanas, dejando en ocasiones cicatrices deprimidas. Puede complicarse localmente con sobreinfección bacteriana. También pueden apreciarse lesiones en mucosas (vesículas o erosiones superficiales).

La complicación más frecuente en adultos es la neumonitis (sobre todo en inmunodeprimidos). Se calcula que entre 3-16% de adultos sanos con varicela presentan signos radiológicos (infiltrado lobulillar intersticial difuso), de los que 1/3 están sintomáticos. La complicación más severa es la afectación del SNC (con ataxia cerebelosa y encefalitis).

Aunque el diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, si hay duda podremos realizar un cultivo o constatar la seroconversión por aumento de los títulos de anticuerpos (aunque tendremos los resultados a posteriori), de modo que si interesa una confirmación rápida, realizaremos un test de Tzanck (citología del raspado de la base de una vesícula, que revela células multinucleadas acantolíticas y células gigantes, aunque no diferencia de la infección por herpes simple).

En niños sanos el cuadro suele resolverse espontáneamente sin tratamiento específico, pero en adultos las manifestaciones suelen ser más severas (la mortalidad es de 15 por 50.000 casos en adultos y de 1 por 50.000 en niños).

La varicela materna durante el primer trimestre del embarazo puede causar síndrome de varicela fetal en el 2% de los fetos expuestos.” Gracias Dra Taberner, maestra….

Y que podemos hacer para mejorar los síntomas de la enfermedad? Respecto al picor,, pueden pautarse medidas tópicas, como loción de calamina, para aliviar el prurito y antihistamínicos orales. En el caso de Manuel ya estaba tomando Loratadina, por lo que le prescribimos la loción de calamina según fórmula magistral (Calamina 40, oxido de zinc 40, polietilenglicol 400, monoestearato de polietilenglicol  400 10, agua 150. m.s.a), siendo muy eficaz, junto con los baños con jabón de avena, para el alivio del picor. La calamina en loción también esta comercializada en varias marcas comerciales en farmacia (como no tenemos exponsor del blog, no vamos a dar el nombre de ninguna,   pero en las oficinas de farmacia disponen de ellas)....En el cuadro anexo figuran las indicaciones para la elaboración de 4 fórmulas magistrales de loción de calamina, segun el tipo de piel del paciente a quien vaya dirigidas ( ESTIBALIZ BOVEDA,  BLANCA M DÍEZ , PATRICIA FERNÁNDEZ , M EDURNE HIDALGO , ESTÍBALIZ SALINAS. Farmacéuticas. Grupo de trabajo del COF de Bizkaia )

Podemos dar paracetamol si hay malestar o fiebre, recordando lo prohibición de prescribir Acido acetil salicilico por el riesgo de desencadenar un síndrome de Reye

(Sigue en nueva entrada...)

Como pican estas pupas....

Manuel tiene 17 años de edad y acude a un Instituto de la localidad. Vive con sus padres y un hermano menor, de 10 años. Padece una rinoconjuntivitis alérgica estacional, para la que está tomando Loratadina de 10 mgrs, 1 comprimido diario . Hace 7 días le salieron unos granitos por toda la piel, con "pompitas", que se le han ido reventando algunas de ellas, con mucho picor...
Que te parecen las lesiones que presenta Manuel?  Podrías describirlas? Te atreverías con el diagnóstico?
 Le pedirías alguna prueba adicional?. Le prescribirías algún tratamiento ?. Le indicarías vigilancia de algún síntoma?.
Se podría haber evitado la enfermedad?
Recomendarías alguna medida de prevención en su entorno social, escolar y familiar?

CONSULTAS RUTINARIAS DE CONTROL : SORPRESAS........Paciente con antecedentes de  HTA aceptablemente controlada con episodios de descompensaciones ocasionales que hace un año debuta con un cuadro de SCASEST .KILLIP I . Estudio de coronarias normales y con Cardio-RM en el que se diagnostica la discinesia apical transitoria que caracteriza al síndrome Tako-Tsubo.
 Tras ser dada de alta, el informe refiere ECG en RS a 56 spm indicandose tratamiento con Betabloqueantes, concurriendo un nuevo ingreso hospitalario por cuadro de cansancio fatiga fácil y cierta debilidad, sin dolor torácico. En ECG se refiere como ritmico a 42 lpm sin onda P lo que sugiere ritmo nodal, aconsejando disminución de la dosis de Bisoprolol a la mitad (1.25 mgr dia). Tras ser revisada por Cardiologia donde se confirma su Discinesia Apical Transitoria , con estudio FE normal (60%) se suspenden los Betabloqueantes y se indican Calcioantagonistas+IECAS ademas de prevención secundaria aconsejando buen control de su TA. No se hace referencia al ECG actual en dicha consulta. La paciente permanece asintomatica y en Enero de este año en la siguiente revisión por cardiologia se realiza Holter con lo que aclaramos que los consiguientes cambios en el ritmo cardiaco se deben a una disfunción del Nodo sinusal y pasamos a describir el informa del Holter: Trazado en ritmo sinusal en el que continuamente compite el nodo sinusal con el nodo AV. Disfuncion sinusal. La frecuencia cardiaca media es de 60 lpm maxima de 94 y minima de 32 lpm. Extrasistolia supraventricular ocasional.
Esta claro que vistas las causas de disfuncion del nodo sinusal , tan bien expuetas por Johan y que no voy a repetir, podemos decir que la paciente tiene una enfermedad del seno y que no esta en relacion con la patología cardiaca previa y por tanto es de caracter degenerativo.
Que hacemos con estas situaciones en pacientes asintomaticos? Pues como tambien se ha comentado tomar una actitud de espera y de observación en la aparición de algun sintoma o signo que sugiera indicación de marcapaso, que por ahora no la tiene.

Enhorabuena a todos los participantes y ánimo con casos nuevos que nos permitan mantener la línea que el blog y la unidad de Bormujos ha propuesto. Y para iniciados este video curioso sobre arritmias.

MENUDO ELECTRO !!!!!

 Esta semana nos toca revisar el caso de Maria.
Tiene 72 años y viene a la consulta a control analítico y tomarse la TA.......
le solicitamos un ECG y nos lo trae a consulta...

¿Como le describirías?
Le pondrías alguna medicación?
La mandas al hospital? Avisas al DCCU o al 061?

DICHOSOS CORTICOIDES.......

¿Que le ha pasado a Juan?. Unas semanas antes, como todas las primaveras, Juan había comenzado con tratamiento para su asma bronquial extrínseco con Laba + corticoides inhalados  a dosis media en dispositivo turbohaler, mejorando rápidamente de sus síntomas respiratorios. Aunque se le insistió en los enjuagues tras su uso, se le olvidaba con frecuencia.....y aparecieron las lesiones descritas. Se indicó tratamiento con fluconazol 50 mgrs oral al día durante 7 días (aunque la Guía antimicrobiana del distrito Aljarafe recomienda como primera elección para la candidiasis oral Nistatina, escogimos la opción alternativa con fluconazol para garantizar la adherencia al tratamiento) . Al cabo de 10 días lo revisamos y las lesiones y las molestias habían desaparecido.

Las candidiasis representan las infección producida por hongos levaduriformes del genero Cándida, que incluye varias especies, siendo la más conocida la Candida Albicans, con una gran variedad de formas clínicas en su presentación. Las infecciones por cándida generalmente están limitadas a la piel, uñas, tracto gastrointestinal y mucosas pero pueden afectar de forma sistémica a varios órganos. El organismo candida albicans es un saprófito normal de la mucosa oral, genital y digestiva del hombre. El desarrollo de infección por Candida albicans depende de la interacción entre la patogenicidad del organismo y los mecanismos de defensa del huésped.
El desarrollo de procesos infecciosos producidos por la Candida Albicansson son debidas a una disminución de la capacidad de resistencia del individuo, más que al poder patogénico del organismo. La infección por candida albicans puede darse en sujetos inmunodeprimidos o en pacientes con otras patologías como diabetes, obesidad, tratamiento con antibióticos, medicaciones inmunosupresoras, infecciones por VIH y embarazo. La poca eficacia de un tratamiento instaurado para una infección por cándida, en un período de 2 semanas o la tendencia a recidivas frecuentes, indican la necesidad de realizar un examen médico general del paciente para descartar un proceso sistémico responsable de la mayor facilidad a la infección.

Las formas clínicas de candidiasis oral son: pseudomembranosa o muguet, atrofica, hiperplásica, epidérmica y perioral o perleche y la forma mucocutánea crónica. 

La forma pseudomembranosa o muguet se caracteriza por el desarrollo de placas blancas a nivel de la mucosa oral que se desprenden fácilmente con el rascado dejando una superficie hemorrágica. La forma atrófica o glositis candidiásica atrófica se caracteriza por un eritema mucoso marcado con atrofia papilar afectando especialmente al dorso de la lengua. La forma hiperplásica se caracteriza por el desarrollo de placas blanquecinas, hiperqueratósicas, que no se desprenden con facilidad afectando especialmente a cara lateral de la lengua y la forma epidermica perioral o perleche se caracteriza por el desarrollo de placas con ulceraciones superficiales y fisuración afectando a las comisuras labiales. 

El diagnóstico de confirmación de la candidiasis oral debe ser realizado en nuestra consulta mediante la realización de cultivo, (rara vez biopsia) observándose las formas levaduriformes y pseudohifas. En la mayoría de los casos, si tenemos claro algún factor predisponente,  instauramos un tratamiento empírico sin diagnóstico microbiologico. Como muy bien habeis comentado,en este caso se nos planteba el DD con la lengua geográfica, o glositis migratoria benigna

La lengua geográfica es un trastorno benigno de etiología desconocida que afecta al epitelio de la lengua. La pérdida local de las papilas filiformes conduce a la aparición de unas lesiones de apariencia ulcerativa como unas manchas más rojizas en la mucosa lingual dorsal que adoptan una morfología peculiar, con unos bordes policíclicos. Estas lesiones pueden ir cambiando de forma, patrón, distribución y tamaño en poco tiempo, con exacerbaciones y remisiones frecuentes. Aunque estos brotes suelen ser asintomáticos en la mayor parte de los casos, tampoco es extraño que algunos pacientes se quejen de un cierto disconfort, sensación de quemazón o de cuerpo extraño.

La relacion temporal de las lesiones con el uso de cortcoides locales y la buena respuesta a tratamiento nos hacen pensar que Juan  ha presentado una sobreinfeccion oral por candidas con manifestación de glositis candidiasica

Y una vez que Juanito  ha mejorado , en homenaje a nuestra Mamen, vamos a relajarnos un poco con estos gatitos ociosos ....

Al niño le han salido unas llagas en la lengua....

Juan tiene 17 años de edad y acude a la consulta con su tia materna porque lleva unos días con molestias en la lengua y le han salido unas llagas muy raras...

Que os parece? Os atrevéis con el diagnostico? Le pediríais alguna prueba?