En la Rx de Juana podemos ver signos claros de oclusión intestinal; asas distendidas proximales por retención de líquido y gas, niveles hidroaéreos.y ausencia de gas y materia fecal en colon distal. En el contexto de su enfermedad oncológica progresiva establecemos el criterio de obstrucción intestinal maligna.
Para revisar este concepto vamos a recurrir a una publicación reciente de A Tuca et al / Med Clin (Barc). 2010;135(8):375–381
La obstrucción intestinal maligna (OIM) es una complicación frecuente en enfermos con cáncer avanzado, especialmente de origen digestivo o ginecológico. Recientemente un grupo internacional de consenso ha propuesto una definición operativa de OIM con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos de esta complicación en estudios y ensayos clínicos. Los criterios diagnósticos de una OIM según esta definición son: a) evidencia clínica de obstrucción intestinal; b) obstrucción distal al ligamento de Treitz; c) presencia de cáncer de origen primario intraabdominal o cáncer primario extraabdominal con afectación peritoneal, y d) ausencia de razonable de posibilidades de curación.
Se ha estimado que la prevalencia global de OIM oscila entre el 3–15% de los enfermos con cáncer, alcanzando el 20–50% en enfermas con cáncer de ovario y el 10–28% en enfermos con cáncer de colon. Las neoplasias de origen primario abdominal que con más frecuencia provocan OIM son colon (40–25%), ovario (29–16%), estómago (19–6%), páncreas (13–6%), vejiga urinaria (10–3%) y endometrio (11–3%). Las neoplasias de origen primario extraabdominal que con más frecuencia provocan OIM, debido a infiltración peritoneal, son mama (3–2%) y melanoma
Fisiopatología
La OIM puede aparecer en cualquier momento evolutivo de la enfermedad, siendo más frecuente en casos con cáncer avanzado. Puede originarse en el intestino delgado (61%), en el grueso (33%) o en ambos simultáneamente (20%). La OIM puede ser completa o parcial, crisis suboclusivas, y puede afectar a un único o a múltiples niveles intestinales. En enfermos avanzados e inoperables, el 80% de los casos presentan niveles oclusivos múltiples y en más del 65% de los casos se había diagnosticado previamente carcinomatosis peritoneal. El crecimiento abdominal tumoral puede provocar una OIM por compresión extrínseca intestinal, obstrucción endoluminal, infiltración intramural o infiltración extensa mesentérica
Manifestaciones clínicas
El inicio de la OIM suele ser subagudo, con presencia de dolor cólico, distensión abdominal, náuseas y vómitos que ceden espontáneamente (crisis suboclusivas)
La prevalencia de síntomas cuando la OIM está consolidada es: náuseas 100%, vómitos 87–100%, dolor cólico 72–80%, dolor por distensión 56–90% y ausencia de deposición o emisión de gases en las últimas 72 h 84–93%. En la OIM alta las náuseas son intensas y precoces, los vómitos muy numerosos, de aspecto acuoso, mucoso o biliar y con escaso olor. Los vómitos en las obstrucciones bajas suelen ser más tardíos, oscuros y malolientes. La licuefacción bacteriana del contenido intestinal retenido en la zona proximal a la obstrucción confiere el aspecto y el olor característico del vómito fecaloideo. En los casos de obstrucción parcial pueden existir deposiciones líquidas debidas a la licuefacción bacteriana del contenido digestivo y a la hipersecreción intestinal. El dolor cólico se debe a las ondas peristálticas de lucha en un intestino con una presión endoluminal aumentada y sin posibilidad de tránsito efectivo. La distensión intestinal y la infiltración tumoral de las estructuras abdominales son responsables del dolor continuo.
En la exploración física destaca la distensión abdominal, más marcada en las obstrucciones bajas y los cambios en el peristaltismo. Inicialmente se pueden auscultar borborigmos, peristaltismo de lucha. Conforme la OIM se consolida el peristaltismo puede reducirse, incluso hasta su abolición, auscultándose entonces ruidos metálicos aislados debidos a la tensión hidroaérea.
Diagnóstico radiológico
Los signos radiológicos de la OIM son la distensión de las asas intestinales, la retención de líquidos y gases con presencia de niveles hidroaéreos en la zona proximal a la oclusión, así como reducción gas y heces en los segmentos distales a esta. En las oclusiones altas la distensión de asas y los niveles hidroaéreos pueden estar ausentes
La TC ofrece altas posibilidades en el diagnóstico de la extensión de la neoplasia y en muchas ocasiones del nivel obstructivo. La sensibilidad diagnóstica de la TC en la determinación del nivel obstructivo es del 93%, mostrando una especificidad del 100% y un valor predictivo del 83–94%, significativamente superior al ofrecido por la ecografía abdominal y la radiología simple. El diagnóstico de carcinomatosis peritoneal mediante TC es poco preciso, mostrando un valor predictivo inferior al 20% si las lesiones peritoneales son menores de 0,5 cm o si están localizadas en la pelvis, mesenterio o intestino delgado.
La sensibilidad de la RM en el diagnóstico de la extensión de la neoplasia y del nivel obstructivo es del 93–95%, con una especificidad del 63–100% y un valor predictivo del 81–96%. Un estudio sobre las posibilidades diagnósticas de la RM comparadas con la TC en la OIM, muestra una superioridad significativa de la RM en la sensibilidad, especificidad y valor predictivo.
Tratamiento
El proceso de toma de decisiones en el enfermo oncológico avanzado requiere una valoración individualizada basada en la extensión de la neoplasia, el pronóstico global, la posibilidad de tratamientos oncológicos específicos, la comorbilidad asociada, el estado general y las opciones particulares del enfermo debidamente informado.
Los tratamientos posibles son la cirugía, la paliación endoscópica, la aspiración digestiva y la terapéutica farmacológica sintomática paliativa.
El tratamiento médico paliativo de la OIM inoperable es polimodal y se basa en el uso combinado de glucocorticoides, antieméticos, antisecretores y analgésicos opioides potentes.
Los glucocorticoides, debido a su acción antiemética y de reducción del edema perilesional, están indicados en las fases iniciales de esta complicación y pueden aumentar la tasa de resolución espontánea.
La mayoría de expertos coinciden que los antieméticos de primera elección son los neurolépticos (haloperidol) y desestiman la utilización de fármacos procinéticos, debido al riesgo de aumento de dolor si el proceso obstructivo no es funcional.
Los antagonistas de los receptores de 5 HT3 son eficaces en control de la emesis de la OIM, incluso en aquellos casos en los que la respuesta a los antieméticos de primera elección es insuficiente..
El dolor abdominal en la OIM es altamente prevalente, de gran intensidad y requiere con frecuencia la utilización de opioides potentes. No existen ensayos clínicos controlados que comparen los diferentes opioides potentes en esta indicación. El fentanilo es el opioide potente que menos afecta a la motilidad intestinal, hecho demostrado en ensayos clínicos controlados en indicaciones diferentes a la OIM.
Los fármacos antisecretores mejoran las náuseas, los vómitos y el dolor mediante la drástica reducción de la hipersecreción intestinal proximal al proceso oclusivo. El octreótido, análogo de la somatostatina, es un potente fármaco antisecretor que muestra una eficacia claramente superior a los anticolinérgicos según los datos de diversos ensayos clínicos controlados.
La instauración o mantenimiento de una aspiración digestiva mediante sonda nasogástrica o gastrostomía percutánea solo tiene sentido si el tratamiento farmacológico paliativo polimodal es insuficiente para conseguir una adecuado control sintomático.
En el caso de Juana, fue ingresada en nuestro hospital de referencia, descartándose la cirugia dada la alta progresión de la enfermedad, por lo que recibió tratamiento farmacológico paliativo, falleciendo a los 10 días de su ingreso. Descanse en paz
