Francisco tiene 90 años de edad y acude a consulta, para valoración anual de su HTA. No presenta ningún otro problema de salud, salvo artrosis avanzada de rodilla que le dificulta caminar, y un episodio de AIT que sufrió hace 10 años, por lo que toma AAS a dosis de 100 mgrs al dia
Mantiene buen ánimo y, entre bromas, nos comenta, que desde hace ya unos años le salen con frecuencia una especie de morados en el dorso de las manos y en los antebrazos, de forma espontánea, sin golpes ni roces. No le molestan y desaparecen en unos días, aunque algunos duran mas tiempo…
¿Será por la aspirina que toma cada día? Dicen que “hace la sangre más líquida”…
¿Qué serán esas lesiones equimóticas? ¿Pedimos analítica con factores de coagulación? ¿Podemos remediarlo de alguna manera? ¿Suspendemos la aspirina?
Lorenzo presenta un síndrome subacromial definido por dolor de hombro de origen no traumático, generalmente unilateral, localizado alrededor de acromion, que se produce o exacerba con movimientos de elevación del brazo.
Habitualmente este dolor se caracteriza por
- Presentarse en mayores de 35 años.
- Exacerbación nocturna.
- Posible debilidad.
- Inicio gradual.
- Generalmente unilateral.
- Limitación movilidad activa con pasiva libre.
- Signos clínicos específicos +: Arco doloroso, Neer, Hawkins, Jobe…
Términos como tendinopatía del supraespinoso, tenosinovitis bicipital, rotura parcial del manguito, tendinosis calcárea, bursitis, etc.. son términos radiológicos englobados dentro de este síndrome.
En cuanto a los factores implicados en su aparición, por un lado la edad y por otro lado la actividad que se desempeña cotidianamente o con asiduidad (actividades con las manos por encima de la cabeza, actividades altamente repetitivas, así como ciertas actividades deportivas tenis, natación…) Aunque la evidencia más fuerte apoya como causa principal la degeneración del manguito con la edad más que la lesión por sobreuso. De hecho, en muchos casos ocurre en personas sedentarias que realizan trabajos ligeros, y resulta frecuente también en el lado no dominante.
De cara a protocolizar su manejo, recientemente se ha constituido un grupo de trabajo auspiciado
por la UGC de Rehabilitación de la provincia de Sevilla, compuesto por 4 médicos especialistas en Medicina Física
y Rehabilitación, 1 médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y 6
fisioterapeutas. Después de realizar una revisión sistemática y exhaustiva de la mejor información disponible hasta la fecha, se ha elaborado un documento a modo de via clínica. Puedes visualizar y descargar el documento en sde-dolor-subacromial
En el caso de Lorenzo, le solicitamos una Rx PA de hombro, que no demostró anomalías, y le realizamos una infiltración de corticoides depot, cediendo el dolor y no precisando hasta el momento más tratamiento.
Lorenzo tiene 55 años de edad y nos consulta por dolor en hombro derecho de 3 semanas de evolución, sin antecedentes traumáticos.
El dolor lo presenta en cara anterolateral de hombro derecho, comenzó de forma progresiva, y le aumenta al realizar ciertos movimientos. En los últimos días ha llegado a despertarle por la noche y hoy prácticamente no puede elevar el brazo.
A la exploración, presenta dolor importante al intentar elevar el brazo derecho a los 60 grados, de forma pasiva, aumentando el dolor si lo hacemos contra resistencia.
Comenzó a tomar Naproxeno 550 mgrs cada 12 horas hace 14 días, de forma pautada, sin encontrar mejoria
¿Qué piensas que le ocurre a Lorenzo? ¿ Que tratamiento le pondrias? ¿Le realizarias alguna prueba? ¿ Lo derivarías a alguna consulta o servicio?
La lesión que presenta Juanjo tiene las características cínicas de tinea corporis, una infección cutánea causada por hongos dermatofitos.
La verdad es que hoy en día se prefiere el término “tiña del cuerpo” o dermatofitosis al clásico “herpes circinado”.
Los dermatofitos se caracterizan por alimentarse de queratina y no penetrar más allá de las capas más superficiales de la piel. El concepto puede ser algo impreciso, ya que no incluye otros hongos que también digieren queratina y pueden provocar infecciones superficiales, como Scopulariopsis o Alternaria.
Habitualmente los dermatofitos se clasifican en 3 géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton, y epidemiológicamente resulta útil organizarlos según el medio en el que se desenvuelven de manera habitual.
De esta manera, los que suelen desarrollarse en el suelo se denominan geofílicos; si residen en animales, son zoofílicos, y si su hospedador principal es el ser humano, hablamos de hongos antropofílicos.
Claro que no todo va a ser tan sencillo y esta división es algo arbitraria, ya que algunos zoofílicos son capaces de sobrevivir en el suelo largas temporadas, y de la misma manera hongos geofílicos pueden residir en animales y luego provocar patología en humanos.( * DERMAPIXEL). Aún así, puede ser útil conocer los diferentes hábitats de los dermatofitos más habituales, ya que además algunos hongos tienen un cierto grado de diferenciación que los hacen bastante específicos de algunos animales.
Generalmente los hongos zoofílicos producen respuestas inflamatorias intensas en el ser humano, mientras que las especies antropofílicas tienen tendencia a provocar infecciones crónicas poco llamativas.
Aquí os dejo una lista abreviada de los más frecuentes en nuestro medio:
- Especies geofílicas: M. gypseum
- Especies zoofílicas: M. canis var. canis (perro, gato), M. equinum(caballo), M. gallinae (aves), M. mentagrophytes var. mentagrophytes(roedores), M. mentagrophytes var. erinacei (erizos), T. verrucosum(ganado).
- Especies antropofílicas: E. floccosum, M. audouinii, T. mentagrophytesvar. interdigital, T. rubrum, T. schonleinii, T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense, T. yaoundei.
Para el diagnóstico correcto se puede hacer examen directo mediante KOH 10% (siempre y cuando tengamos un microscopio cerca y bastante experiencia para ser capaces de diferenciar las hifas de otras estructuras). Pero debemos tener en cuenta que el KOH no nos va a permitir conocer la especie responsable de la infección. Para ello (y es recomendable siempre que los medios lo permitan) deberemos realizar un cultivo micológico a partir de las escamas de la periferia de las lesiones. Claro que el resultado lo conoceremos al cabo de 1 mes (los hongos son muy sibaritas y crecen despacio).
Por eso en nuestra práctica habitual recurrimos al diagnostico empirico en base a las características de las lesiones y antecedentes epidemiológicos de contactos con animales, en su caso
La tinea corporis es la infección superficial de la piel del tronco y extremidades debida a dermatofitos, excluyendo la barba, cara, palmas, plantas e ingles.
La infección, con un periodo de incubación de 2-3 semanas, ocurre por contacto con artroesporas (esporas asexuadas que se forman en las hifas de la fase parasitaria) o conidias (esporas sexuadas o asexuadas que se forman en la etapa ambiental en “estado libre”), trasmitidas entre huéspedes, en general, por contacto directo con un huésped sintomático o asintomático, o por contacto directo o aéreo con sus pelos o escamas de la piel. Las esporas infecciosas del pelo o las escamas dérmicas pueden permanecer viables durante varios meses a años en el medioambiente Los fomites, como cepillos y máquinas de cortar el pelo, pueden jugar un papel importante en la transmisión. Algunos dermofitos, como M. nanum y M. gypseum se adquieren directamente de la tierra y no a través de otro huésped
Generalmente se presenta como lesiones eritemato-descamativas con marcada tendencia a crecer de manera centrífuga, adoptando la típica morfología anular, con vesículo-pústulas en el borde activo.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el eccema numular, pitiriasis versicolor, pitiriasis rosada de Gibert, eritema anular centrífugo, psoriasis anular, lupus eritematoso, granuloma anular o impétigo.
A Juanjo le pautamos tratamiento con terbinafina crema, 1 aplicación cada 12 horas durante 3 semanas , remitiendo las lesiones por completo
Se me olvidó comentar que Juanjo tiene un perro en casa, así que nos podemos imaginar de dónde salió el hongo culpable.
Hoy, como no podía ser de otra manera, os dejo con un vídeo de tiñas en perros, para poder reconocerlas a tiempo, tratarlas y prevenir el contagio
Juanjo tiene 37 años de edad y es la primera vez que nos acude a consulta. Comenta que lleva una semana con una mancha en la espalda, que le pica y le va creciendo. La lesión le comenzó con picor discreto que se ido incrementando y le ha salido como un "torterón" en la zona dorsal, cercana al hombro, que le tiene molesto y preocupado.
¿ Qué te parece la lesión que presenta Juanjo? ¿Te atreves a describirla? ¿Sospechas algún diagnóstico? ¿Le haces alguna prueba? ¿Le pones tratamiento?
