En el caso de Mari Carmen, ampliamos la anamnesis y nos comentó que su madre tambien presentaba sangrado nasal muy frecuente con anemia cronica. Ante la presencia de telangiectasias y antecedente familiar, establecimos la sospecha de Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (THH) y la derivamos a la unidad de enfermedades sistémicas de nuestro Hospital de Referencia para confirmación diagnostica y estudio de afectación sistémica, confirmandose la presencia de numerosos shunt arteriovenosos pulmonares y en higado, estando pendiente de estudio genético
El síndrome de Rendu-Osler-Weber, también conocido como
Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT), es un desorden vascular
caracterizado la presencia de telangiectasias y malformaciones arteriovenosas
(MAV) o conexiones directas que predisponen a la comunicación arteriovenosa y a
la hemorragia.
Se trata de una alteración vascular displásica multisistémica de carácter
autosómico dominante. En su patogénesis están implicados dos genes, HHT1 y
HHT2, los cuales determinan dos formas diferentes de una misma enfermedad. Su prevalencia se estima entre 1/50.000 a 1/100.000 habitantes, aunque ultimamente parece que es mayor pues muchos casos no son diagnosticados
La base de la sintomatología clínica de la HHT es debida a
la formación irregular de vasos sanguíneos. Las telangiectasias en la mucosa
nasal y el sangrado nasal son los síntomas más tempranos y comunes de la HHT.
El 95% de los pacientes afectados presentan epistaxis recurrente, que
generalmente comienza a partir de los 12 años y se presenta con una frecuencia
considerable. El sangrado nasal severo puede causar anemia crónica, aunque
intervalos esporádicos no requieren tratamiento. Generalmente la frecuencia y
severidad del sangrado nasal incrementa con la edad, aunque algunos pacientes
no refieren estos cambios. Un porcentaje similar de pacientes presenta
múltiples telangiectasias en manos, cara y cavidad oral generalmente tras un
período de epistaxis.
Los pacientes afectados por HHT pueden presentar telangiectasias
gastrointestinales, de forma más frecuente en estómago y parte superior del
duodeno; el 25% de los afectados mayores de 60 años presenta sangrado
gastrointestinal generalmente asociado a melena o anemia. El sangrado es lento
y persistente, y puede empeorar con la edad . Las trombosis o embolias son
complicaciones de las malformaciones arteriovenosas y pueden aumentar con el
paso del tiempo. Las malformaciones arteriovenosas pulmonares ocurren
aproximadamente en el 30% de los individuos con HHT . EL 30-40% de pacientes
con MAV pulmonares presentan alteraciones del sistema nervioso central, con
eventos tromboembólicos tales como infarto, absceso cerebral o ataques
isquémicos transitorios debido a la comunicación sanguínea. Las mujeres
gestantes con MAV sin tratar presentan un riesgo mayor de hemorragia pulmonar. Las MAV del sistema nervioso central pueden ser congénitas.
En el 10% de los pacientes con HHT están
presentas las MAV cerebrales, las cuales pueden presentarse a cualquier edad en
forma de infartos, dolores de cabeza o hemorragia intracraneal .
El 1% presenta MAV espinales que pueden causar hemorragia subaracnoidea,
mielopatía progresiva, dolor radicular o alteraciones en esfínteres. Es posible
encontrar comunicaciones hepáticas con una alta tasa de fracaso cardíaco,
hipertensión portal, enfermedad biliar y encefalopatía portosistémica . Un
estudio reciente ha identificado por tomografía computerizada anormalidades
hepáticas en el 78% de pacientes con HHT , inclusive en casos asintomáticos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico inicial de HHT continúa basándose en la presencia de signos
clínicos compatibles junto con la historia familiar . Para el diagnóstico
molecular es necesario secuenciar las regiones codificantes completas de los
genes ALK1 y ENG, a pesar de que sólo es posible diagnosticar HHT en el 70% de
los casos, ya que se han detectado nuevas variaciones en secuencias de
desconocida significancia clínica.
El test genético no es positivo en el 100% de todos los pacientes con HHT,
siendo posible encontrar mutaciones diferentes en el mismo grupo familiar. Estudios
futuros aclararán los motivos de esta discrepancia.
El principal procedimiento para el diagnóstico de HHT es el examen clínico
minucioso, valorando la presencia de telangiectasias en la cavidad oral y
nasal. Para una evaluación sistémica es necesaria una ecocardiografía de
contraste para descartar shunts pulmonares, tomografía computerizada,
resonancia magnética cerebral, auscultación y ecografía hepática.
TRATAMIENTO
El principal procedimiento adoptado con estos pacientes es el tratamiento
sintomático del sangrado oral y nasal, junto con la prevención de las posibles
complicaciones, tales como hemorragia interna, pulmonar y cerebral por MAV
Para reducir el riesgo de fenómenos embólicos, las MAV pulmonares en las que el
diámetro del vaso sea mayor de 3
mm. deberán ser cateterizados, siendo necesario el
seguimiento de estas lesiones debido a que pueden crecer de tamaño con el
tiempo. Todos los procedimientos quirúrgicos para tratar las MAV pulmonares,
cerebrales y hepáticas son muy peligrosos por el alto riesgo de hemorragia,
defectos neurológicos o inclusive muerte que entrañan. Por estas razones, no
existen protocolos quirúrgicos para tratar las lesiones de HHT, valorando en
cada caso individual el tratamiento a seguir en función del riesgo.
El sangrado gastrointestinal se trata con suplementos de
hierro, etinilestradiol/noretindrona, danazol, ácido aminocaproico o más
recientemente, por aplicación endoscópica del láser.
La anemia puede ser controlada de forma oral o parenteral con hierro o bien con
transfusiones sanguíneas. El mejor manejo de las epistaxis leves es la
aplicación diaria de lubricantes nasales, y en caso de sangrado nasal moderado
es aconsejable el empleo del láser, aunque para las formas severas puede ser
necesario el uso de injertos de piel .
Las manifestaciones en la piel generalmente no requieren tratamiento, pero en
caso de sangrado o por motivos estéticos pueden ser eliminadas con láser. Los
pacientes deberán evitar los medicamentos que interfieran con la coagulación.
En el caso de Mari Carmen, la derivamos a consultas de enfermedades sistémicas de nuestro hospital de referencia. Se le solicita angiotac de Tórax y abdomen, hallándose numerosas malformaciones vasculares en hígado y bazo, característicos del Sde. de Rendu Osler, estando pendiente de completar estudio genético.
