Vengo del hospital y me sigue doliendo el pecho.....

Jose Antonio tiene 24 años de edad y acude a consulta con un informe de un centro hospitalario, del día anterior, con diagnostico de pericarditis. Llevaba unos días acatarrado, y tras un golpe de tos,notó un dolor en hemitorax izqdo, punzante, que le obligó a acudir a urgencias del hospital. Entre sus antecedentes destaca que hace 3 años sufrió una pericarditis virica, de la que se recuperó sin secuelas. El dolor se alivió un poco con los analgésicos que le pusieron en urgencias, pero ha pasado mala noche, y cada vez que respira le duele más, y se va encontrando peor. No presenta fiebre, y el dolor no se alivia en ninguna postura corporal.

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Tras explorarlo, decidimos solicitarle una nueva Rx de Torax y un ECG.....

Qué os parece? Nos quedamos tranquilos con el diagnóstico de pericarditis? le pedimos alguna otra prueba diagnóstica?

Hasta septiembre, amigos.....

A la piel de Mari Carmen le falta hierro

Mari Carmen presentaba una queilitis angular recurrente con glositis y uñas frágiles y quebradizas…

  

Para repasar la queilitis angular y sus causas, podemos ir, como no, a Dermapixel:

http://www.dermapixel.com/2013/12/queilitis-angular-la-importancia-de-una.html

En el caso de Mari Carmen, se le solicitó, como bien dice Mamen, una analítica, apareciendo una Anemia ferropénica severa., con fe sérico y ferritina muy bajos.

 No presentaba clínica digestiva ni intestinal y sus ciclos menstruales eran regulares, abundantes durante 1- 2 días, con coágulos. No refería cansancio, ni disnea (iba todos los días al gimnasio). Reinterrogando, comentó que padecía falta de hierro “desde siempre” y buscando en Prihos, encontramos una analítica de 2010 con Hb de 10,5, por ferropenia.

La anemia severa actual no tenia repercusión general ni hemodinámica alguna, lo que nos hace pensar en anemia crónica de probable causa ginecológica. Sin embargo si presentaba  signos dermatológicos relacionados con ferropenia, 



 De estos signos, los más frecuentes son: 

• Lengua enrojecida y aplanamiento de papilas linguales
• Labios irritados en las comisuras (queilitis angular)
• Uñas quebradiza
• Pelo frágil, con aumento de la caída capilar                                                

 Después de la  palidez a veces difícil de apreciar, los anteriores signos dermatológicos enumerados por orden de frecuencia, deben poner alerta sobre la posibilidad de una anemia ferropénica o carencial y suelen aparecer con cifras de Hb inferior a 8 .

Dada la estabilidad clínica iniciamos tratamiento con sulfato ferroso oral  insistiendo en las  recomendaciones de uso,  y control de hemograma al mes. Además indicamos ácido Tranexámico  para la hipermenorrea.

Esperamos que Mari Carmen se recupere con el tratamiento.. Nosotros, para recuperarnos del calor veraniego, podemos tomarnos este coktail de vitaminas que nos  regala el siguiente vídeo…Que aproveche!!!!

Doctor, ¿ son boqueras ?

A principio de este mes de julio acude Mari Carmen a la consulta. Viene preocupada porque hace meses que se le han agrietado las comisuras de los labios y no acaba de mejorar..Le escuece un poco y nota como ardor, también en el borde de la lengua...Las amigas le han dicho que son boqueras y que se aplique aceite de oliva, pero no sabe bien que hacer....Además comenta que las uñas se le están deformando, como con estrías, y se le rompen con facilidad.....




Mari Carmen tiene 45 años de edad y por lo demás se encuentra bien, salvo por algunos brotes de un psoriasis palmo plantar que padece desde hace años, pero que últimamente esta muy controlado con dosis bajas de corticoides tópicos....



Que le decimos a Mari Carmen? Le recomendamos aceite de oliva, como le han dicho las amigas? Le hacemos alguna prueba? Le ponemos algún tratamiento mientras tanto?

EL PIECECITO DE TONI… HERPES ZOSTER!

Efectivamente, las lesiones que aparecieron en el pie de Toni era una erupción  formada por vesículas semejantes a las de la varicela aunque más pequeñas, sobre una base de piel eritematosa y que se extienden a lo largo del trayecto de un nervio correspondiente al ganglio afectado. Aunque puede afectar a cualquier parte del cuerpo, la localización más frecuente es en el costado o en la espalda. Lo sorprendente de este caso, es que aparecieron en plantas de los pies, una zona totalmente inusual de dicha patología.

Los síntomas que generalmente aparecen son cierta sensación de quemazón o dolor localizado.

Para el diagnóstico no son necesarias pruebas complementarias, suele hacerse por el aspecto y la localización de la erupción, junto con  el antecedente de haber pasado la varicela.

 

¿Cuál es su tratamiento?

 

En la mayoría de los niños previamente sanos solo es necesario el tratamiento de los síntomas, del picor, el dolor o la fiebre, si existe. Podemos administrar analgésicos y antiinflamatorios. No se debe administrar aspirina ni corticoides porque pueden ser causa de complicaciones, como Sindrome de Reye en caso de dar apirina. Es aconsejable mantener una buena higiene de las lesiones para evitar sobreinfecciones bacterianas de la piel.

Debe evitarse el contacto del paciente con individuos que no hayan pasado la varicela ya que puede contagiar esta enfermedad.

 

-       Medidas locales: compresas frías, o lociones de calamina que alivian el dolor neural. En esta fase son útiles también soluciones antisépticas y secantes como el permanganato potásico a una concentración de 1/10.000. Deben evitarse las curas oclusivas.

-        Tratamiento sistémico,se haría con Aciclovir oral en los siguientes casos:

1. En  pacientes mayores de 50 años o que presenten alguna forma de inmunodeficiencia.

2. En aquellos pacientes en los que las lesiones cutáneas asientan en algún nervio craneal, en especial en la primera rama del trigémino (HZ oftálmico) o en pabellón auricular (HZ ótico o asociado a síndrome de Ramsay-Hunt).

3. En aquellos casos asociados a dermatitis atópica graves o a lesiones eczematosas extensas.

El tratamiento se hará en las primeras 72 horas. Sin embargo, en Toni, aunque no estaba recomendado, y habían pasado más de 72 horas, debido al intenso dolor y la evolución desfavorable, se decidió iniciar tratamiento con Aciclovir oral. Finalmente, presentó una evolución clínica favorable con resolución total de las lesiones sin secuelas.

 

 

SEGUIMOS CON DERMA… EL PIECECITO DE TONI

 Toni, de 5 años, acude a consulta de Urgencia con su padre por cuadro catarral y, de camino, comentar unas lesiones que han salido en la planta de pie izquierdo, de un día de evolución. De interés, solamente, baño en piscina. Antecedentes personales sin interés, salvo hipospadia balánica pendiente de tratamiento quirúrgico. Correctamente vacunado. A la exploración, lesión ampollosa que impresionaba por fricción. A las 48 horas, reconsulta por empeoramiento de lesiones plantares, dolorosas y que se habían extendido. Las lesiones que presentaba eran las siguientes:

Ante la incertidumbre de las lesiones indicamos consulten de Urgencia con dermatólogos de Hospital Infantil. ¿Cuál es vuestro diagnóstico de sospecha? Para ayudaros, así evolucionó en 48 horas, cuando fue visto por el dermatólogo

Guía de práctica clínica de HTA

Esta semana es nuestra R mayor,  Sara, quien nos actualiza las últimas recomendaciones sobre el manejo de la HTA. Os dejamos con ella:

Presentamos la guía sobre hipertensión arterial (HTA) de la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC) 2013. Esta guía actualiza las recomendaciones de la publicada en 2007 y la reactualización de 2009 de la ESH y recoge las nuevas evidencias sobre la HTA aparecidas desde entonces. La guía está destinada a todos los profesionales relacionados con el manejo de la HTA.

Además, he planteado algunas preguntas para los lectores. El objetivo  no es "ponerte a prueba" sino que cada uno, de manera libre, demos nuestro punto de vista acerca de los items que planteamos, si estámos  de acuerdo o no... qué hacemos en la consulta... qué creemos  que deberíamos hacer... Os planteo algunas: 

1.-     En la guía se proponen dos sistemas diferentes de estratificación de riesgo: el basado en la tabla de cifras de PA y los factores de riesgo añadidos (sedentarismo, obesidad, exclusión social, minorías étnicas, anormalidades del metabolismo de los hidratos de carbono, concentraciones de triglicéridos elevadas o de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad bajas o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura) y el basado en SCORE. La guía no aclara cuándo utilizar un sistema u otro. ¿Empleáis vosotros alguno de estos sistemas? ¿Cuál pensáis que debe usarse o es el más importante?

2.-     Para la medición de la PA fuera de la consulta, la guía recomienda la toma durante 7 días consecutivos, mañana y noche, descartando las tomas del primer día y realizando un promedio de los resultados. ¿Os parece adecuado? ¿Recomendáis a vuestros pacientes otra propuesta? 

3.      La guía de 2007, recomendaba PA <140/90 mmHg en hipertensos de riesgo bajo o moderado y <130/80 mmHg en hipertensos de riesgo alto (DM, enfermedad cerebrovascular, CV o renal). En la guía actual, se recomienda PA <140/90 mmHg para casi todos los pacientes, con dos excepciones: En DM se recomienda PA diastólica <85 mmHg. En los ancianos se consideran aceptables cifras de PA sistólica entre 140 y 150 mmHg. ¿Estás de acuerdo o piensas que son más adecuados los criterios más estrictos de la guía anterior?

4.      La guía actual, al igual que la de 2007, defiende tratar la HTA de grado 1 de bajo riesgo, aunque no muchos datos científicos lo respalden. Según la tabla de doble entrada (riesgo en sentido vertical y cifras de PA en horizontal), en estos pacientes, en primer lugar, promoveríamos cambios en el estilo de vida durante varios meses y, en caso de fracaso, iniciaríamos tratamiento farmacológico. ¿Actúas de la misma manera o inicias tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico?

5.      En la HTA de bata blanca (PA elevada en consulta en repetidas ocasiones y normal fuera), la guía recomienda cambios en el estilo de vida y controles mediante monitorización ambulatoria (MAPA o, también, AMPA), citando al menos una vez al año y dejando el tratamiento farmacológico sólo para los pacientes con HTA de bata blanca y alto riesgo o daño de órgano diana. En cambio, para los pacientes con HTA enmascarada (PA normal en consulta y alta fuera) se recomienda realizar desde el principio cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. ¿Estás de acuerdo con esto? ¿Haces un seguimiento a estos pacientes?

6.      Según la guía, a pacientes con control efectivo durante un tiempo largo, se les puede reducir el número y la dosis de fármacos, gradualmente, examinándolos por el riesgo de reaparición de la HTA. ¿Realizas esta recomendación o, una vez conseguidos objetivos, no realizas cambios en el tratamiento?

Pues nada, ahí os djo.  A participar y dar vuestra opinión......

Manuel tiene Varicela (2)

En cuanto al tratamiento con aciclovir en la varicela, es un tema controvertido.. Buscando bibliografía reciente encontramos el primer número del año 2010 del Boletín Infac, donde  aparece publicada una pequeña revisión sobre el tema que merece la pena leer ( VARICELA INFAC)

 Debido a su modesta eficacia, no se recomienda el uso rutinario del aciclovir en niños sanos menores de 12 años, pero podría considerarse en otros grupos con mayor riesgo de padecer una varicela grave:

1. Pacientes sanos de 12 o más años (y no embarazadas en caso de mujeres). Aunque la mayoría de los adultos no padecen una varicela grave, tienen mayor riesgo de desarrollar neumonía que los niños. Ésta suele ser motivo de hospitalización y conlleva una mortalidad total del 10-30%. Por ello se recomienda el tratamiento con aciclovir oral siempre que el tratamiento se inicie dentro de las primeras 24 horas tras la aparición del rash
2. Niños mayores de 12 meses con enfermedades crónicas pulmonares o cutáneas en los que la sobreinfección bacteriana puede tener consecuencias graves.
3. Pacientes en tratamiento con salicilatos a largo plazo, por el riesgo de aparición del síndrome de Reye.
4. Niños en tratamiento intermitente con corticoides orales o inhalados.

Si lo prescribimos, la dosis de Aciclovir debe ser  la siguiente:

• Niños de 2 a 12 años (solo grupos de riesgo)  Aciclovir oral 20 mg/kg cuatro veces al día (máx 800 mg) durante 5 días
• Niños >12 años y adultos sanos: Aciclovir oral 800 mg cinco veces al día a intervalos de 4 horas (omitiendo la dosis nocturna) durante 7 días
• Inmunocomprometidos Indicado tratamiento IV. Derivar al hospital Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 horas en infusión de una hora, durante siete días 
• Recién nacidos Considerar tratamiento IV. Derivar al hospital Aciclovir IV 20 mg/kg cada 8 h 

 Como Manuel consultó a la semana de inicio de las lesiones, no indicamos tratamiento especifico. Y la verdad es que mejoró en pocos días y se incorporó al instituto a la semana siguiente, una vez secas las lesiones. Que sepamos, su hermano menor no presentó la enfermedad en las siguientes 3 semanas…. 

 Y que pasa con la vacuna? Pues menudo lio...... 

 En España el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprobó el 2 de marzo de 2005 lo siguiente: “Recomendar la vacunación de varicela en una cohorte elegida por cada comunidad autónoma entre las edades de 10 a 14 años, ambas inclusive, en aquellas personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Se mantendrán las recomendaciones de vacunación a partir del año de edad formuladas en 1998 y ratificadas en 2003, a personas susceptibles de alto riesgo de varicela grave, tanto en niños como en adultos y a sus contactos próximos sanos”. Esta recomendación se plasmó en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el año 2006 y continua vigente en la actualidad para todas nuestras CCAA. 

El CISNS en marzo de 2013 ha aprobado una propuesta de vacunación de adolescentes susceptibles a los 12 años de edad y con 2 dosis, vigente en la actualidad. Además, el Ministerio de sanidad ha incorporado la vacuna de la varicela como medicación de uso hospitalario, por lo que no puede dispensarse en las oficinas de farmacia.  Sin embargo, el Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría, viene recomendando desde el año 2008 la vacunación universal en la primera infancia con dos dosis…...Y ahora parece que el Ministerio de Sanidad va a hacerles caso....

 La varicela se considera una enfermedad de declaración obligatoria. En este enlace podéis acceder al protocolo de vigilancia y alerta en Andalucia SVEA VARICELA

 Como en todos los casos, la información a pacientes y familiares debe ser lo más cuidada posible. Vease a modo de ejemplo una correcta información sobre el manejo de la varicela PACIENTES VARICELA

Y para despedirnos, vamos a dormirnos con la historia e Caillou y como pasó la varicela... 

Buenas noches....y Felices sueños...

Manuel tiene Varicela (1)

Pues si, efectivamente, como bien habéis comentado Manuel tenía una varicela 

Para comentar la enfermedad me he permitido hacerlo con palabras de la Dra Rosa Taberner, que así lo describe en su blog Dermapixel: 

“Las infecciones por el virus varicela-zoster (VVZ) están siendo muy frecuentes en la actualidad y no suelen representar ningún problema diagnóstico para pediatras (en las primoinfecciones, o sea, varicela), ni para médicos de adultos (en las reactivaciones, o sea, herpes zoster), pero cuando sucede lo contrario a lo habitual (herpes zoster en niños, y varicela en adultos), podemos pensar menos en ella. 

El VVZ es un virus ADN de la familia herpes que se transmite por el aire y por contacto directo a personas no inmunizadas. Los pacientes son contagiosos desde varios días antes de la aparición del exantema hasta la última oleada de vesículas (las costras ya no son infecciosas). Incluso es posible la transmisión de varicela a niños no inmunizados a partir de aerosoles de vesículas de herpes zoster del abuelo. 

El VVZ penetra a través de la mucosa de las vías respiratorias altas y orofaringe, con replicación local y una viremia primaria; posteriormente habría una viremia secundaria y diseminación a piel y mucosas (varicela). Luego el VVZ pasa a los ganglios sensitivos, donde establece una infección latente (pudiéndose reactivar en el dermatoma correspondiente en forma de herpes zoster).

El periodo de incubación de la varicela es de unos 14 días (10-23 días), y el exantema aparece a los 2-3 días de los pródromos, que son más frecuentes en adultos (cefalea, malestar...). Las lesiones consisten en pápulas eritematosas que rápidamente evolucionan a vesículas (o pústulas) y costras. En brotes sucesivos podemos observar lesiones en todos los estadíos evolutivos. Es típico que se inicien en la cara y cuero cabelludo, propagándose hacia el tronco y extremidades.

Las costras se desprenderán en 1-3 semanas, dejando en ocasiones cicatrices deprimidas. Puede complicarse localmente con sobreinfección bacteriana. También pueden apreciarse lesiones en mucosas (vesículas o erosiones superficiales).

La complicación más frecuente en adultos es la neumonitis (sobre todo en inmunodeprimidos). Se calcula que entre 3-16% de adultos sanos con varicela presentan signos radiológicos (infiltrado lobulillar intersticial difuso), de los que 1/3 están sintomáticos. La complicación más severa es la afectación del SNC (con ataxia cerebelosa y encefalitis).

Aunque el diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, si hay duda podremos realizar un cultivo o constatar la seroconversión por aumento de los títulos de anticuerpos (aunque tendremos los resultados a posteriori), de modo que si interesa una confirmación rápida, realizaremos un test de Tzanck (citología del raspado de la base de una vesícula, que revela células multinucleadas acantolíticas y células gigantes, aunque no diferencia de la infección por herpes simple).

En niños sanos el cuadro suele resolverse espontáneamente sin tratamiento específico, pero en adultos las manifestaciones suelen ser más severas (la mortalidad es de 15 por 50.000 casos en adultos y de 1 por 50.000 en niños).

La varicela materna durante el primer trimestre del embarazo puede causar síndrome de varicela fetal en el 2% de los fetos expuestos.” Gracias Dra Taberner, maestra….

Y que podemos hacer para mejorar los síntomas de la enfermedad? Respecto al picor,, pueden pautarse medidas tópicas, como loción de calamina, para aliviar el prurito y antihistamínicos orales. En el caso de Manuel ya estaba tomando Loratadina, por lo que le prescribimos la loción de calamina según fórmula magistral (Calamina 40, oxido de zinc 40, polietilenglicol 400, monoestearato de polietilenglicol  400 10, agua 150. m.s.a), siendo muy eficaz, junto con los baños con jabón de avena, para el alivio del picor. La calamina en loción también esta comercializada en varias marcas comerciales en farmacia (como no tenemos exponsor del blog, no vamos a dar el nombre de ninguna,   pero en las oficinas de farmacia disponen de ellas)....En el cuadro anexo figuran las indicaciones para la elaboración de 4 fórmulas magistrales de loción de calamina, segun el tipo de piel del paciente a quien vaya dirigidas ( ESTIBALIZ BOVEDA,  BLANCA M DÍEZ , PATRICIA FERNÁNDEZ , M EDURNE HIDALGO , ESTÍBALIZ SALINAS. Farmacéuticas. Grupo de trabajo del COF de Bizkaia )

Podemos dar paracetamol si hay malestar o fiebre, recordando lo prohibición de prescribir Acido acetil salicilico por el riesgo de desencadenar un síndrome de Reye

(Sigue en nueva entrada...)

Como pican estas pupas....

Manuel tiene 17 años de edad y acude a un Instituto de la localidad. Vive con sus padres y un hermano menor, de 10 años. Padece una rinoconjuntivitis alérgica estacional, para la que está tomando Loratadina de 10 mgrs, 1 comprimido diario . Hace 7 días le salieron unos granitos por toda la piel, con "pompitas", que se le han ido reventando algunas de ellas, con mucho picor...
Que te parecen las lesiones que presenta Manuel?  Podrías describirlas? Te atreverías con el diagnóstico?
 Le pedirías alguna prueba adicional?. Le prescribirías algún tratamiento ?. Le indicarías vigilancia de algún síntoma?.
Se podría haber evitado la enfermedad?
Recomendarías alguna medida de prevención en su entorno social, escolar y familiar?