Daniel es un paciente varón, de 42 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a nuestra consulta acompañado de su mujer.
Nos llama la atención que en la entrevista, la esposa del paciente nos comenta que éste ha perdido unos 12 kg en los últimos 6 meses y refiere tos y abundante sudoración nocturna.
Daniel intenta quitarle importancia, diciendo que no está cansado, sin sensación febril, que suda porque hace calor, que tampoco ha perdido tanto peso… y que él se encuentra bien. Unos 4 meses antes, el paciente había acudido a nuestra consulta refiriendo tos y fiebre de hasta 38,5ºC, siendo diagnosticado de neumonía y realizando tratamiento antibiótico, con buena recuperación, remitiendo la fiebre, aunque, desde entonces, refiere tos persistente.
Continuamos el interrogatorio y nos comenta Daniel que hace dos años sintió dolores en muñecas y piernas, cuadro que se autolimitó y a lo que tampoco le dio importancia. Hace unas dos semanas, presentó un episodio de fotofobia intensa en el ojo izdo; acudió a centro sanitario privado, donde le diagnosticaron de uveítis anterior.
La exploración física es rigurosamente normal, destacando como único hallazgo la orofaringe algo hiperémica.
En primer lugar, decidimos solicitar análisis, obteniendo los siguientes resultados:
- anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 124 g/L, hematocrito 0.39 L/L),
- eosinofilia (0,60x10 9/L),
- aumento de VSG (58 mm/h)
- GGT 183 U/L, FA 142 U/L
- hipergammaglobulinemia (gamma-globulinas 24,8%, Ig A 824 mg/Dl, Ig G 1820 mg/Dl, complemento C 205,5 mg/Dl), creatinina 1.78 mg/dL).
- TSH, FR, ANA normales y serología negativa.
Igualmente, solicitamos Mantoux, que resulta negativo y Rx PA y LT tórax, que se muestran a continuación.
¿Qué piensas que puede estar ocurriéndole a Daniel? ¿Piensas que su mujer está exagerando o es preocupante los síntomas que comenta y a los que el paciente no les da importancia alguna? ¿Qué información puedes obtener de las pruebas complementarias realizadas? ¿Realizarías alguna otra? ¿Solicitarías interconsulta a algún servicio?
Bueno,en base de todos los datos de los que disponemos mi sospecha diagnostica sería de sarcoidosis,que suele afectar a individuos entre 20-40 años(aunque mayor frecuencia en mujeres y raza negra, y etiologia desconocida.Entre las manifestaciones que produce:torácicas(+frec),con síntomas típicos de disnea de esfuerzo y tos seca,y adenopatías(suelen ser asintomáticas),que se suelen localizar en ganglios biliares bilaterales.Entre las manifestaciones extratorácicas destacan:cutáneas(eritema nodoso,oculares(uveitis anterior),afectación histológica hígado, esplenomegalia e hiperesplenismo,médula ósea(citopenias),neurológicas(parálisis pares craneales),cardiovasculares(arritmias),renales (glomerulopatias y nefritis),osteoarticulares(artralgias y artritis),endocrinológicas(diabetes insípida),glándulas exocrinas(hipertrofia parótidas) y del ap.reproductor.En el diagnóstico destacan adenopatías biliares bilaterales y simétricas (como parece que se observa en la rx de Daniel)y analíticamente puede haber citopenias,eosinófilos,hipergammaglobulinemia y aumento de VSG y de ECA.No obstante el dx requiere siempre: manifestaciones clínico radiológicas compatibles y demostración de granulomas sarcoideos en muestras histológicas.En mayoría de casos,la evolución es benigna autolomitada y no se trata.Sólo se instaura tto con corticoides en casos de afectación pulmonar y extrapulmonar grave.
ResponderEliminarEstoy de acuerdo con Dani. Habría que pedir la ECA. Pero también hay que hacer el Dx diferencial con otras entidades como la TBC (que parece que descartamos) LES (que también parece que descartamos) y otros procesos sistémicos como la vasculitis de Churg Strauss, que no queda descartada y que ante el aumento de eosinófilos, el dolor en las muñecas (podria ser compatible con la polineuritis asociada )y la Rx que no sólo muestra adenopatias parahiliares sino que también en la proyeccion lateral,infiltrados en lobulos superiores, es otro Dx a tener en cuenta. Ampliaria las pruebas diagnosticas con ECA para sarcoidosis y c-anca para el Churg Strauss. Además solicitaría un sistematico de orina para ver si se asocia peoteinuria. Ambos se tratan con corticoides como primer escalón.
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