viernes, 27 de enero de 2017

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL VÉRTIGO DE ORIGEN CENTRAL URGE CONOCER Protocolo HINTS

José fue atendido en el servicio de urgencias de su hospital de referencia, donde se le practicó un TAC craneal, informado como normal, siendo alta con el diagnostico de vértigo periférico. Al dia siguiente fuimos a verlo a su domicilio, por persistir la inestabilidad con incapacidad de mantener el  equilibrio. A la exploración, persistía el nistagmus bidireccional, por lo que volvimos a derivarlos al hospital con diagnostico de Vértigo central, probable ictus cerebeloso. Se le practicó RMN objetivándose lesión compatible con infarto a nivel de arteria cerebelosa posterior. Tras varias semanas de tratamiento rehabilitador, José ha vuelto a poder caminar, permaneciendo antiagregado desde entonces con Clopidogrel

Tanto el mareo como el vértigo son algunos de los síntomas más frecuentemente referidos por el paciente que acude a las urgencias hospitalarias y a la consulta de atención primaria. 

Se entiende como síndrome vestibular agudo aquel cuadro de mareo con sensación intensa de giro de objetos que aparece de manera brusca acompañado de náuseas o vómitos, inestabilidad para la marcha, nistagmo e intolerancia a los movimientos cefálicos que persiste durante 24 horas o más . Se estima que en torno al 10-20% de los pacientes que refiere un mareo agudo en el servicio de urgencias tiene un síndrome vestibular agudo. En general, el síndrome vestibular aparece de manera aislada (con o sin hipoacusia) y ocurre en ausencia de signos neurológicos focales como hemiparesia, pérdida sensitiva o parálisis oculares . 

El mareo transitorio ha de tener un diagnóstico diferencial distinto del síndrome vestibular agudo y el enfoque diagnóstico debe variar en consecuencia . Esto se debe a que el 4-6% de los pacientes que acude a urgencias con un cuadro clínico de mareo o vértigo padece un accidente cerebrovascular (ACV) . Desde hace años, se viene enfatizando en la importancia de este diagnóstico diferencial por la frecuencia del mareo como síntoma principal en urgencias y el número no despreciable de pacientes que bajo la apariencia de un vértigo puede padecer una patología más grave como un ACV generalmente localizado en la fosa posterior. Este interés ha desembocado en la importancia que tienen tres signos dentro de la prolija exploración de un paciente con vértigo y que la simplifican. 

Estos tres signos son la presencia de una maniobra de impulso oculocefálico positiva o negativa, la existencia de un nistagmo de dirección cambiante y una alteración en el test de skew. Su acrónimo en inglés es HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) . Estudiando estos signos en los pacientes que acuden a urgencias con un aparente síndrome vestibular agudo y siendo todos ellos congruentes con una patología periférica, las posibilidades de que el paciente padezca un ACV son mínimas 

 Los tres signos HINTS consisten en:

Maniobra de impulso oculocefálico. Se basa en el funcionamiento del reflejo vestibulooculomotor, que estabiliza la mirada en el espacio al realizar un movimiento cefálico . Con el paciente sentado, se le pide que mantenga la mirada fija en un punto (generalmente, la nariz del explorador) y el cuello relajado. Se le realizan movimientos de giro rápidos y cortos de unos 10-15° con un ritmo alternante e irregular . Los pacientes sin alteraciones vestibulares agudas son capaces de mantener la mirada fija, sin embargo los pacientes con un déficit vestibular grave realizan una sacada de corrección al estimular el lado hipofuncionante que devuelve la mirada al punto de fijación. Cuando la maniobra es negativa, sugiere normalidad con alta seguridad, mientras que si es positiva será altamente sugestiva de daño vestibular grave, por lo que en déficits vestibulares grandes es muy improbable que sea negativa (especificidad del 97-100%). 

Nistagmo cambiante. Consiste en observar los ojos del paciente en posición de reposo explorando la mirada horizontal y las laterales. La presencia de nistagmo de dirección cambiante, es decir que bate hacia el lado al que se dirige la mirada , refleja una alteración en las estructuras cerebelosas y del tronco del encéfalo. Por tanto, podemos afirmar que este tipo de nistagmo resulta altamente predictivo de patología central. 

Skew deviation. Consiste en la práctica de un test de oclusión ocular por el que se produce un alineamiento vertical en el ojo contralateral. Esta prueba es positiva en pacientes con patología de fosa posterior y se ha descrito como una manifestación precoz de la oclusión de la arteria basilar . 

Hasta ahora, siempre se le había dado gran importancia a la exploración neurológica exhaustiva y a las pruebas de neuroimagen, y la tomografía computarizada (TC) había sido la prueba más utilizada en pacientes con clínica vertiginosa en el servicio de urgencias . La TC tiene una sensibilidad de sólo un 16% en el diagnóstico del infarto agudo en comparación con la RM, que tiene un 83% . La imagen en el síndrome vestibular agudo debe evaluar lesiones agudas en la fosa posterior, una región donde la TC es particularmente poco fiable debido a los artefactos causados por el hueso . Por otra parte, la TC sin contraste identifica la hemorragia intracraneal aguda con una alta sensibilidad , aunque entre las causas centrales del síndrome vestibular agudo, la hemorragia se cuenta en tan sólo un 4% . El principal problema en las urgencias hospitalarias es la falta de disponibilidad de la RM y, aun pudiéndose practicar ésta, en un 12% de los infartos vertebrobasilares aparecen como falsos negativos . 

Debido a la difícil disponibilidad de las pruebas de neuroimagen y a la necesidad en muchas ocasiones de ingresar al paciente para poder abordarlas en los días siguientes, es importante conocer las técnicas HINTS , ya que ofrecen una alternativa rápida y barata para aproximarse al diagnóstico en la práctica diaria con una alta sensibilidad y, sobre todo, una mayor especificidad. El empleo de estas técnicas requiere un entrenamiento, ya que con la práctica pueden llegar a realizarse en aproximadamente un minuto. Este entrenamiento no resulta dificultoso cuando está dirigido a estudiar únicamente tres signos. En conjunto, estas técnicas son el mejor predictor de patología isquémica en el síndrome vestibular agudo con una alta especificidad. Por lo tanto, el entrenamiento de los médicos de urgencias en el uso de las técnicas de HINTS es importante a la hora de descartar una patología grave en pacientes con síndromes vestibulares agudos. 

La sensibilidad de la TC en estos casos de afectación de la fosa posterior es inferior al 20% y la RM también puede ofrecer falsos negativos. Los resultados negativos en la RM en las primeras 72 horas tras los síntomas no deben considerarse definitivos, sobre todo ante la presencia de cualquier signo de alarma en las técnicas HINTS . La observación de un nistagmo que cambia de dirección en función de la posición de la mirada es sencilla y generalmente objetivable sin necesidad de gafas de Frentzel y representa un punto fundamental donde el médico de urgencias ha de ser especialmente cuidadoso dado el valor que una buena exploración de ese nistagmo tiene a la hora del diagnóstico del paciente con vértigo, del mismo modo que la práctica de un test de skew donde el ojo cambia de alineación vertical al ocluirlo y desocluirlo Batuecas-Caletrío A, Yáñez- González R, Sánchez-Blanco C, González-Sánchez E, Benito J, Gómez JC, et al. Vértigo periférico frente a vértigo central. Aplicación del protocolo HINTS. Rev Neurol 2014; 59: 349-53.


viernes, 20 de enero de 2017

HE PERDIDO EL EQUILIBRIO II

José tiene 68 años de edad y entre sus antecedentes destaca una HTA grado 2, controlada con 2 fármacos, hiperlipemia tratada con estatinas y obesidad moderada. Además toma AAS 100 mgrs, por alto RCV en la aplicación del Score

Estando en casa, al levantarse una mañana, comienza de forma súbita con mareo con inestabilidad que le impide mantener el equilibrio, nauseas y vómitos, con sudoración. Como el cuadro se mantiene varias horas, y José se ve incapaz de levantarse de la cama, su familia lo lleva por urgencias al hospital de referencia.

A su llegada al hospital, se mantiene consciente y orientado,  pero no puede incorporarse de la camilla por reaparecer sensación nauseosa intensa con mareo con giro de objetos. destacando en la exploración física la presencia de un nistagmus bidireccional y rotatorio, con imposibilidad a la marcha

¿Qué te parece que le ha podido ocurrir a José? ¿Explorarías algún otro signo especifico? ¿Realizarías alguna prueba adicional?

domingo, 15 de enero de 2017

NEURITIS VESTIBULAR: VERTIGO AGUDO SIN HIPOACUSIA NI TINNITUS

La neuritis vestibular (NV) es un cuadro súbito y mantenido de vértigo periférico, que suele acompañarse de intenso cortejo vegetativo e inestabilidad en la fase más aguda y no cursa con hipoacusia ni acúfeno. Se considera la segunda causa de vértigo después del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). La incidencia anual es de 3-5 casos por 100.000 habitantes 

 La etiología es desconocida. Aunque los movimientos cefálicos empeoran los síntomas éstos no desencadenan el cuadro. Algunos estudios basados en datos epidemiológicos asocian una posible causa viral por la relación que se ha observado durante períodos epidémicos de infecciones virales o con procesos infecciosos de vías respiratorias superiores 

No existe ninguna prueba específica para el diagnóstico y éste se basa en una correcta anamnesis del vértigo y en la exploración física del paciente. 

El cuadro típico se caracteriza por la aparición repentina, grave y mantenida de vértigo sin relación con los cambios posturales, acompañada de intensa inestabilidad y sensación de caerse hacia los lados, sudoración, náuseas y con frecuencia vómitos. La duración del vértigo es muy variable: desde varias horas a días. 

En la anamnesis del vértigo es muy importante descartar síntomas que pueden diferenciar un origen periférico de central (ver tabla de diagnóstico diferencial de vértigo periférico y central)



Debe comprender una exploración otoscópica y neurológica completa dirigida a descartar la presencia de posibles signos a favor de patología de origen central 

 En la exploración neurológica además es importante estudiar la posición estática en bipedestación así como la marcha. 

En la NV se observa una caída hacia el oído enfermo en la prueba de Romberg y en la de Unterberger-Fukuda (paciente de pie con brazos extendidos hacia adelante y ojos cerrados, que realiza movimientos de marcha sin moverse del sitio), una rotación de más de 45º también hacia el lado afectado. Con frecuencia el paciente con NV se podrá mantener de pie pero no suele ser posible en el caso de accidente cerebrovascular 

La observación de los ojos durante la crisis aguda en las tres posiciones de la mirada: de frente, a la derecha y a la izquierda, permite detectar un nistagmo (movimiento ocular involuntario) espontáneo unidireccional de predominio horizontal, con fase rápida hacia el oído sano. Con frecuencia también se aprecia cómo la velocidad de este movimiento aumenta cuando los ojos miran hacia el lado de la fase rápida y disminuye cuando se dirigen hacia el lado contrario (ley de Alexander) Si en el momento de la exploración no se observa el nistagmo espontáneo característico de la NV, es necesario buscar la presencia de un posible nistagmo evocado por la mirada de dirección cambiante: el paciente sigue el dedo del explorador a 50 cm, primero hacia un lado sin superar los 30º y después hacia el contrario. En la NV no se debe observar ningún movimiento ocular evocado por la mirada.

 La Prueba del impulso cefálico (HIT) estudia la normalidad del reflejo vestibulo-ocular. Se recomienda realizarla con precaución cuando existen antecedentes de patología cervical. El explorador debe realizar movimientos de la cabeza del paciente con giros rápidos e imprevisibles a la derecha o a la izquierda mientras éste mantiene la mirada fija en la nariz del explorador. El objetivo de la prueba es determinar si los ojos del enfermo pierden la fijación de la mirada (sacadas). En la NV esta prueba es patológica (positiva) y se observa un movimiento de los ojos hacia el lado afectado seguido de otro de recuperación 

Pruebas complementarias 
 La audiometría y las pruebas de imagen como la TAC o la RM no suelen mostrar ningún hallazgo relevante en el diagnóstico, aunque en algunos pacientes pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial. 

 Las pruebas más útiles para localizar la lesión del nervio vestibular sin demostrar la causa, son:
 • Potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP) oculares y cervicales. Informan de la funcionalidad del nervio vestibular en su porción superior e inferior respectivamente y permiten diferenciar la localización de la lesión en el nervio. Una lesión exclusiva del nervio vestibular superior (la variante más frecuente), tendrá los VEMP cervicales normales y los oculares contralaterales alterados y en la lesión del nervio vestibular inferior, los oculares normales y los cervicales alterados . 
Prueba de estimulación calórica. Confirma la presencia de una hipofunción vestibular solo en pacientes con lesión del nervio vestibular superior. No se recomienda realizarla durante la fase aguda. • Posturografía dinámica computarizada. Informa de la funcionalidad de los diferentes sistemas que intervienen en el equilibrio así como del riesgo de caída. Es útil en pacientes que no mejoran en la evolución para instruirles en los ejercicios más adecuados 

 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? 

 Ante un paciente que cursa con vértigo súbito espontáneo sin clínica auditiva (hipoacusia ni acúfeno) y con importante componente vegetativo debe realizarse diagnóstico diferencial con el accidente cerebrovascular de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) o de la arteria cerebelosa pósterosuperior (PICA), en este caso en la porción caudal del cerebelo 

En jóvenes puede ser una forma de inicio de la esclerosis múltiple, en los que pueden observarse placas desmielinizantes en el nervio vestibular. La laberintitis y enfermedad de Meniére se diferencian con facilidad de la NV ya que ambas suelen presentar hipoacusia y acúfeno 

 ¿Cómo se maneja la Neuritis Vestibular? 

La evolución natural de la enfermedad es hacia la mejoría y restitución completa de los síntomas alrededor de las cuatro semanas, aunque la sensación de inestabilidad puede permanecer más tiempo. Suele tratarse de un único episodio que no vuelve a repetirse. 

 En general la mayoría de los pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria, sin embargo se recomienda su derivación a un centro hospitalario si se sospecha un origen central: ictus, esclerosis múltiple, o cuando no se controlen los vómitos y se precise rehidratación intravenosa.

 En las primeras 48 horas pueden recomendarse fármacos con efecto sedante vestibular para el control de síntomas vegetativos como algunos antihistamínicos, benzodiacepinas o antieméticos. Una vez superada esta fase deberán suspenderse porque pueden retrasar la compensación vestibular fisiológica del SNC 

Los corticoides han demostrado una mejoría de la función vestibular en la prueba calórica de pacientes con NV, administrados de forma precoz en loas primeras 48-72 horas 

Algunos pacientes en los que persiste la sensación de inestabilidad, sobre todo con movimientos rápidos o inseguridad en la marcha puede ser útil la indicación de rehabilitación física ya sea con o sin posturografía. Existen listas de ejercicios a realizar en el domicilio y que deben iniciarse lo antes posible desde que el paciente pueda incorporarse y moverse con cierta normalidad. No existen diferencias en los resultados observados entre los diferentes métodos de rehabilitación empleadas en la NV unilateral que permitan recomendar unos tratamientos frente a otros 

 En el caso de Juan Antonio, iniciamos tratamiento con diacepan  y prednisona a dosis de 50 mgrs al dia en pauta decreciente, produciéndose una mejoría considerable en las primeras 72 horas, con desaparición de la inestabilidad y capacidad de mantener la marcha con normalidad.

Aunque si me das a elegir, me quedo con el vértigo de Bono y U2


domingo, 8 de enero de 2017

HE PERDIDO EL EQUILIBRIO

Juan Antonio tiene 59 años de edad y carece de hábitos tóxicos. Hace 5 años le implantaron un marcapasos por sincopes de repetición debidos a disfunción sinoauricular. Se encuentra bien desde entonces, camina a diario y no toma ningún medicamento.

El día 1 de enero, mientras caminaba por una senda peatonal, igual que todos los días, notó de forma brusca, sensación de inestabilidad con desplazamiento involuntario  del cuerpo hacia su lado izquierdo,  con sudoración, malestar general e imposibilidad de mantenerse en pie. Un amigo activó el dispositivo de urgencias y un DCCU de la ZBS lo atendió en pocos minutos, trasladándolo a urgencias del Hospital de referencia. 

A su llegada estaba pálido y sudoroso y con tensiones  algo bajas. A la exploración no había alteraciones cardiorrespiratorias, destacando un nistagmus horizontal con componente rápido a la derecha  e imposibilidad de mantener la marcha por lateralización del cuerpo a la izquierda. No manifestaba hipoacusia ni acúfenos. Se le realizó ECG que mostraba espiga de marcapasos normofuncionante,  no había alteraciones analíticas y se realizó un TAC de cráneo que fue informado como normal.



Juan Antonio permaneció 24 horas en observación, y fue dado de alta a domicilio persistiendo la inestabilidad con necesidad de ayuda para poder caminar.


¿ Que crees que le ha pasado a Juan Antonio? ¿Podrías aventurar un diagnóstico sindrómico y/o especifico? ¿Qué tratamiento le recomendarías? ¿Le indicarías alguna prueba adicional?