viernes, 15 de marzo de 2019

ALTERACION AUSCULTACION PULMONAR

Sebastián tiene 63 años de edad, y nos consulta por cuadro catarral de unos días de evolución, con malestar general, moco y tos irritativa, sin fiebre, en el contexto de catarro de vías altas en su entorno familiar.
Cuando lo auscultamos, apreciamos una disminución del murmullo vesicular en base derecha, sin ruidos sobreañadidos en otros campos pulmonares. En base derecha no se aprecia matidez a la percusión, pero si cierta disminución de transmisión de vibraciones vocales, sin abolición de las mismas.

Le pedimos una Rx de tórax



¿Podrias describir la Rx de Tórax de Sebastián? ¿Le solicitarías alguna prueba adicional para completar diagnóstico?


jueves, 7 de marzo de 2019

ABCESO PARAFARINGEO. POCO FRECUENTES PERO POTENCIALMENTE GRAVES

En la TAC de cuello se aprecia coleccion inflamatoria profunda parafaringea y paralaríngea izquierda compatible con abceso, de 28 x 32 x 79 mms, que oblitera de forma significativa la luz faringea y laríngea




 

Los abscesos profundos en el cuello (APC) constituyen un conjunto de complicaciones sépticas relevantes en la población, tanto infantil como adulta. 


El origen de estas infecciones del cuello es muy variado. Destacan las infecciones del tracto respiratorio alto como amigdalitis aguda, foco dentaria, otitis media aguda, sinusitis aguda, trauma cervical,
mordedura, intervenciones quirúrgicas, fracturas, postradioterapia, quistes cervicales abscesificados y, a veces, no se encuentra un foco primario clínicamente demostrable.

Suelen ser infecciones polimicrobianas, siendo los gérmenes que con mayor frecuencia se aislan 
- Streptococcus
- Stafilococcus aureus
- Bacteroides (anaerobios)
- Otros: Neisseria, Klebsiella pneumonia

En infecciones de origen dentario, predominan bacteroides, peptostreptococcus y fusobacterium.
La clínica se caracteriza por dolor de cuello, a veces con trismus y empastamiento, cambios de la voz, sialorrea y signos de disfunción de la vía respiratoria, a veces con toxicidad sistémica, pudiendo dar lugar a otras complicaciones graves como la obstrucción de la vía aérea, mediastinitis, pericarditis, trombosis de la vena yugular interna y erosión de la arteria carótida
La tomografía computarizada (TC) es el estudio de imagen de mayor utilidad para el diagnóstico y plan quirúrgico, con un valor predictivo positivo de 82% y valor predictivo negativo del 100%. Esta permite determinar el número de espacios afectados, así como extensión extracervical (mediastino, base de cráneo, gálea aponeurótica craneal, etc.), y afectación de órganos adyacentes (vaina carotidea, glándula tiroides, tráquea). Además permite establecer la presencia de absceso, fascitis necrotizante, celulitis o mediastinitis.
El diagnóstico se fundamenta en cuatro pilares: 
a) una adecuada anamnesis que permita orientarhacia el origen de la infección; b) la exploración física; c) las pruebas de laboratorio que orientan a la existencia de un foco infeccioso bacteriano, y el estudio del contenido purulento ayuda a la selección adecuada del antibiótico; y, d) la radiología siendo la tomografía computarizada (TC) con contraste es el método de elección para su diagnóstico. La ecografía puede ayudar; sin embargo, la informa ción es menos precisa.

En cuanto al tratamiento, algunos autores plantean realizar cirugía de inmediato; otros, en cambio, son partidarios de iniciar tratamiento médico y, sólo en caso de no observar respuesta a antibioticoterapia o presentarse complicaciones o un absceso organizado realizar cirugía.

El drenaje del espacio parafaríngeo vía transoral está contraindicado por posible lesión de la vaina carotídea. El abordaje quirúrgico se debe realizar por vía externa, mediante cervicotomia. Una vez vaciada la colección se deja colocado drenajes de Penros

En nuestro caso, a José se le realizó cervicotomia con drenaje quirúrgico del abceso, estancia en UCI y control de TAC en 48 horas, apreciandose una notable disminución del mismo, completando tratamiento con antibióticos IV y corticoides a altas dosis, con mejoría progresiva en los días posteriores.
En el cultivo de exudado se aisló una Prevotella spp.
Las especies del Género Prevotella pertenecen a la familia Bacteroidaceae, se caracterizan por ser bacterias con forma de bacilos anaerobios estrictos, no esporulados e inmóviles. Estas se han relacionado con el desarrollo de abscesos cerebrales y pulmonares, empiema, enfermedad inflamatoria pélvica y abscesos tuboováricos. Las especies residentes de cavidad bucal son consideradas en su mayoría microorganismos periodontopatógenos 

sábado, 2 de marzo de 2019

DOLOR DE GARGANTA QUE EMPEORA A LAS 48 HORAS

José es un adulto sano de 60 años de edad, Desde hace 2 días presenta dolor de garganta con inflamación en parte lateral izquierda de cuello, sin fiebre, tos ni moco. El dolor comenzó de forma progresiva y ya tiene una intensidad considerable, acompañado de cierta dificultad para poder abrir del todo la boca (trismus) y abundante sialorrea.
José es médico y al notarse los primeros síntomas se autoprescribió 1 vial de Penicilina Benzatina 1.200.000 ui y Urbason 80 mgrs Im, pero a las 48 horas cada vez se encuentra peor.
En la exploración se aprecia inflamación periamigdalina y adenopatias submaxilares y parafaringeas izquierdas, con cierto trismus.


A José lo valora un OTR de hospital y realiza una incisión periamigdalina izquierda, dando salida a muy escasa cantidad de exudado, que se manda a cultivo, y según protocolo, indica ingreso hospitalario 48 horas para ver evolución, iniciando antibioterapia intravenosa de amplio espectro IV. (Cefotaxima 2 gr/8 h, Metronidazol 500 mgrs/8 h).
Al día siguiente José sigue sin mejorar, notando la inflamación de cuello cada vez más baja, y con cierta sensación de agobio al respirar, por lo que se le solicita una TAC de cuello, que se pudo realizar esa misma mañana y cuyo resultado y evolución podremos conocer la semana que viene....
¿Que crees que le está ocurriendo a José?
La semana próxima lo conoceremos...

viernes, 18 de enero de 2019

LIQUEN PLANO: NO TODO LO QUE PICA SON BICHOS


El liquen plano (LP) es el prototipo de las llamadas dermatosis liquenoides, y constituye una enfermedad inflamatoria idiopática que puede afectar la piel y las mucosas. Al parecer el nombre le viene de la semejanza de las lesiones con los líquenes (echadle imaginación).

No es una enfermedad tan rara, aunque bastante desconocida. Se calcula una prevalencia de 0,22-1% (y de un 1-4% para las lesiones orales). Parece que no hay una predisposición racial, y en cuanto a la edad de aparición, 2/3 de los pacientes comienzan los síntomas entre los 30 y los 60 años, siendo muy rara en niños. En un 10% de casos se ha observado una cierta agregación familiar.

Aunque la causa es desconocida, se cree que el liquen plano representaría un daño autoinmune mediado por células T a los queratinocitos basales que expresan autoAg en su superficie. Uno de los principales Ag implicados es el del virus de la hepatitis C. La prevalencia de virus C en pacientes con LP es 2-13 veces mayor que en los controles (la asociación es más fuerte en las formas orales).
Otros posibles Ag son: vacuna de la hepatitis B, Helicobater pylori, amalgamas (mercurio), etc.
Múltiples fármacos pueden originar erupciones indistinguibles de un LP idiopático. Los más frecuentes son: captopril, enalapril, propranolol, metildopa, cloroquina, hidroxicloroquina, hidroclorotiazida, sales de oro, ...

La lesión típica y característica del LP es una pápula aplanada pequeña, de forma poligonal, de color violáceo, de superficie brillante y, en lesiones de mayor tamaño, se puede observar un reticulado fino blanquecino denominado “estrías de Wickham”. Estas lesiones pueden agruparse, o formar placas más grandes. Es característico del LP la presencia de prurito que puede ser muy intenso, y el fenómeno isomórfico de Köebner (la aparición de lesiones sobre heridas o cicatrices) es muy característico de esta enfermedad.

Las zonas afectadas con mayor frecuencia son las superficies flexoras de los antebrazos, dorso de manos, zona pretibial y maleolar.
Las mucosas (sobre todo oral, y en ocasiones la genital) pueden observarse en más de la mitad de los pacientes con lesiones cutáneas (y pueden ser la única manifestación de la enfermedad).

El pronóstico depende de la forma clínica. Mientras las lesiones cutáneas suelen resolverse en menos de un año en 2/3 de los pacientes (dejando casi siempre una hiperpigmentación residual persistente), las formas orales e hipertróficas tienden a cronificarse.

Pese a ser una enfermedad frecuente, existe muy poca evidencia respecto al tratamiento (dificultado en parte por la tendencia a la remisión espontánea con el paso del tiempo). Una vez descartados los fármacos, el tratamiento de las formas cutáneas suele empezarse por corticoides tópicos de potencia media-alta. En casos resistentes, corticoides sistémicos, etretinato o fototerapia. Otros posibles tratamientos son los inhibidores tópicos de la calcineurina, metotrexato, micofenolato o ciclosporina, siempre valorando la relación beneficio-riesgo para cada paciente.

En el caso de Juan Antonio , lo derivamos a nuestro dermatólogo de referencia, siendo diagnosticado de liquen plano,recibiendo tratamiento con corticoides orales durante 2 meses,  apareciendo en su evolución lesiones en mucosa oral con persistencia de las lesiones dérmicas durante varios meses, iniciando tratamiento con Ciclosporina con mejoria relativa en la actualidad.  Por cierto, la serologías de virus C fue negativa.

jueves, 10 de enero de 2019

ME PICA TODO EL CUERPO

"Me pica todo el cuerpo " es la primero que nos dice Juan Antonio cuando entra en la consulta, enseñándonos los brazos y las manos.....Hace casi un mes y medio que lleva con lesiones en toda la piel, que le producen un intenso picor, más en brazos y dorso de manos...Ha probado diversos tratamientos con cremas y pastillas para el picor, pero no encuentra mejoría, y está desesperado. Ha realizado incluso un tratamiento con Permetrina crema, pues su médico pensó que podia tener escabiosis. Pero nada, sigue igual.....







Cuando lo exploramos, le vemos lesiones planas difusas, junto con escoriaciones y lesiones por rascado....

Que te parece que puede tener Juan Antonio ? Que actitud tomarías en este caso ?