FRACTURA DE ESCAFOIDES

Enrique presentaba dolor a la presión en tabaquera anatómica sugerente de  fractura clínica de escafoides, con imagen radiologica de fractura transversal a nivel de cuello de escafoides carpiano. 

Vamos a aprovechar para repasar esta fractura, en base a una revisión reciente en modo de Guía de práctica clínica (ver autores al final del contenido)

Fracturas de escafoides carpiano 

 Generalidades: • Es la fractura más frecuente de los huesos del carpo (60% de fracturas del carpo y 10% de fracturas de la mano) (Yin ZG, 2007). • Afecta a adultos, principalmente jóvenes deportistas, no existiendo prácticamente en niños. • Mecanismo lesional: clásicamente descrita como lesión por retroceso de manivela de arranque. Se produce por caídas sobre la mano extendida ó al retroceder bruscamente una manivela de arranque.

Clasificación:

 • Topográfica: o Fracturas del cuello (las más frecuentes). o Fracturas del polo superior (las que más necrosis avascular producen). o Fracturas del polo distal inferior o tubérculo (no producen necrosis avascular).

• Según el trazo de fractura, pueden ser: o Transversales (las más frecuentes). o Horizontales. o Verticales: las que más frecuentemente producen necrosis avascular

 Diagnóstico:

• Clínico: típicamente causan dolor a nivel de la tabaquera anatómica, a la compresión axial del tercer metacarpiano (Signo de Hirsch) y al cerrar el puño.

• Por la imagen : o Radiografía simple: siempre 4 proyecciones: AP, lateral y 2 oblicuas (proyecciones especiales de escafoides). Importante en el seguimiento periódico, con una sensibilidad similar al TAC aunque menor que la resonancia magnética nuclear (Yin ZG, 2012). o Si no está desplazada la fractura puede no ser evidente hasta pasadas 2 semanas (hasta en un 2-3%).

Por lo tanto ante toda historia de dolor franco en la tabaquera tras mecanismo lesional típico y radiología dudosa o incluso normal, trataremos el episodio como si fuese una fractura, pues las posibles secuelas son peores que la incomodidad de tratar esta patología en un primer instante (Yin ZG, 2010). 

 Colocaremos un vendaje enyesado de muñeca incluyendo el pulgar durante 2 semanas, tras las cuales se realizará un nuevo control radiográfico sin yeso (la reabsorción de los fragmentos hará visible la línea de fractura si la hubiese). o Gammagrafía: teóricamente ideal si es realizada a las 48-72 horas. o Resonancia magnética nuclear: técnica de elección frente a fracturas ocultas (Mallee W, 2011).

 Tratamiento:

 • Fracturas de cuello no desplazada o incompleta:
     o Inmovilización con yeso antebraquiopalmar (ABP) con la muñeca neutra o en ligera dorsiflexión y desviación radial, incluyendo la articulación metacarpo-falángica del 1º dedo pero dejando libre la articulación interfalángica durante 8-12 semanas (Yin ZG, 2007; Vinnars B, 2008; Buijze GA, 2010).
  o Parece que el tratamiento quirúrgico en fracturas mínimamente desplazadas aporta mejores resultados en términos de consolidación también parece asociarse a un ligero aumento en la tasa de complicaciones por lo que hoy día el tratamiento conservador se mantiene como primera elección (Ibrahim T, 2011).  Una forma fácil de recordar y de explicar al paciente como debe colocar la mano es decirle que la coloque como si estuviese sujetando un vaso.

• Fractura de polo distal: igual que la del cuello no desplazada durante 4-8 semanas.

• Fractura del tubérculo: igual pero el período de inmovilización puede ser menor (3-6 semanas).

• Fractura de cuello o del polo distal desplazadas: reducción abierta y osteosíntesis con tornillo de escafoides (Yin ZG, 2007; Vinnars B, 2008; Buijze GA, 2010).

• Fractura de polo proximal:
   o Osteosíntesis con tornillo:  Como alternativa: igual tratamiento que las de cuello no desplazadas pero con yeso braquioantebraquiopalmar (BAP) las primeras 2-3 semanas para bloquear la prono-supinación.

 Complicaciones y pronóstico:

• Retardo de consolidación (la más frecuente): se tratan prolongando el vendaje enyesado una semana más.

• Pseudoartrosis: o Se debe a un mecanismo mixto de isquemia del fragmento proximal y cizallamiento interfragmentario. o La tasa en relación con el tratamiento conservador puede situarse en torno al 10% y por debajo del 2% para el tratamiento quirúrgico (Symes TH, 2011).
  Tratamiento: injerto óseo no vascularizado (tipo Matti-Russe) o vascularizado.

• Necrosis avascular del fragmento proximal: El escafoides del carpo es el lugar más frecuente de necrosis avascular; esto se debe a su particular vascularización, la cual depende principalmente de ramas de la arteria radial (Sendher R, 2012).
Tratamiento: o Injerto óseo vascularizado:  Supera el 80% de tasa de consolidación, sobre todo en casos de necrosis avascular del polo proximal.  Se emplean diversas técnicas (Munk B, 2004) pero la utilización de la arteria 1, 2 suprarretinacular intercompartimental parece dar resultados muy prometedores según las últimas revisiones (Kawamura K, 2008). o Sustitución del fragmento proximal con partes blandas. o Exéresis del fragmento necrótico + Artrodesis mediocarpiana.

• Artrosis radiocarpiana.

Rehabilitación: (Hoppenfeld S, 2004; Delisa J, 2005)

• Período de inmovilización: o Movilización activa de los dedos. o Movilización del hombro y del codo. o No movilización de la pronosupinación. o Vigilancia del yeso.

• Periodo postinmovilización: o Baños de contraste o baños de remolino. o Masoterapia localizada a nivel de la mano, eminencia tenar y primer espacio interóseo. o Movimientos globales de la muñeca y dedos. o Al comienzo del tratamiento, la movilización pasiva de la inclinación radial se debe evitar para no desencadenar fenómenos dolorosos e inflamatorios a nivel de la tabaquera anatómica. • Progresivamente movilizaciones más analíticas: o Movilización pasiva y activa asistida de la muñeca, los dedos y el codo (insistir en la pronosupinación). o Movilización pasiva y activa asistida de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar: abducción-adducción-antepulsión-retropulsión. o Movilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar: flexión-extensión, inclinación y rotación longitudinal.

• Trabajo muscular de la muñeca y mano: o Trabajo específico de los músculos largos y cortos del pulgar contra resistencia, con una progresión creciente: para ejercitar las prensiones.

Información Médico-Legal:

• Hospitalización: o Ninguna en caso de tratamiento ortopédico. o 2-4 días en el caso de osteosíntesis. • Inmovilización: 10 a 12 semanas.

• Interrupción laboral: 3-4 meses en el caso de un trabajador manual.

 Autores:

Carlos Ruíz Rituerto Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1) Alejando González-Carreró Sixto Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1) José Señarís Rodríguez Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1) Bibiana Villamayor Blanco Especialista en Rehabilitación y Medicina Física (2) José Ramón Caeiro Rey Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1)

 (1) Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. (2) Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

A Enrique lo enviamos a urgencias de nuestro Hospital de referencia, donde le colocaron una férula de escafoides, que fué retirada a las 6 semanas, tras comprobar la buena consolidación del trazo de fractura.

Valga este vídeo a modo de repaso..Y cuidadin con las caídas, que el hueso es frágil....