ASMA: INVESTIGARLO EN TODA TOS CRONICA

La espirometria de Susana muestra un patrón obstructivo leve con reversibilidad significativa (20%), diagnostico de asma bronquial

El asma es una condición crónica inflamatoria de las vías aéreas en la cual muchas células y elementos celulares juegan un papel. Inflamación crónica se ha asociado con hiperreactividad de la vía aérea que lleva episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y todos particularmente la noche o temprano en la mañana. Esos episodios se asocian usualmente con obstrucción de la vía aérea dentro del pulmón, a menudo reversible espontáneamente o con tratamiento. 

Desde la historia clínica, síntomas como dificultad respiratoria episódica, pecho sibilante, tos (especialmente nocturna) y sensación de opresión torácica, sugieren el diagnóstico. Éstos síntomas generalmente tienen asociada la exposición a alergenos y el cambio climático, como desencadenantes, así como una historia familiar de asma. 

Algunos pacientes tienen una variedad de asma, en la que predomina la tos crónica. En estos pacientes, es fundamental la evaluación de la hiperreactividad bronquial, así como la búsqueda de eosinófilos en esputo. Otros pueden presentar broncoconstricción inducida por el ejercicio. Típicamente, el fenómeno se desarrolla dentro de 5 a 10 minutos después de completar el ejercicio y rara vez ocurre durante el mismo. Los pacientes experimentan síntomas de asma típico, o algunas veces puede presentarse como tos persistente, síntomas que se resuelven espontáneamente dentro de 30 a 45 minutos. 

 Desde el examen físico, generalmente es difícil sustentar el diagnóstico, salvo que se examine al paciente durante sus crisis respiratorias.

 La demostración de la reversibilidad de la alteración de la función pulmonar, reforzará el diagnóstico. Hablando de reversibilidad, esta se define como mejoría rápida en la medición del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Específicamente, un cambio en el 12% o 200 ml en el FEV1, luego del uso de broncodilatador, es diagnóstico. También ha de tenerse en cuenta que la definición espirométrica de obstrucción del flujo aéreo, proviene de la relación FEV1/ FVC (capacidad vital forzada) (menor de 0,7)

 En el asma es importante clasificar la gravedad del mismo en base a intensidad y frecuencia de los síntomas y adecuar el tratamiento farmacológico al nivel de gravedad.

 Como premisas generales debemos considerar las siguientes:

1,- Antes de iniciar un nuevo tratamiento farmacológico se debe comprobar la adherencia del preexistente, la técnica inhalatoria y eliminar los factores desencadenantes.

2.- Los corticoides inhalados (CI) son los fármacos preventivos recomendados en adultos y niños para conseguir todos los objetivos del tratamiento.

3.- El tratamiento de primera elección para combinar con los CI en adultos es un beta-agonista de larga duración (BALD). La asociación debe tenerse en cuenta antes que incrementar la dosis de CI. 4.- Si, tras la combinación anterior, no se consigue un control apropiado de los síntomas, se recomienda incrementar la dosis de CI de baja a intermedia

 Respecto a los inhaladores: 

1.- La prescripción de inhaladores debe llevar aparejado el entrenamiento en el uso del dispositivo y haber demostrado una técnica satisfactoria.

2.- Debe evitarse la prescripción genérica de inhaladores que podía provocar que a los pacientes asmáticos se les dé un dispositivo con el que no estén familiarizados y que no sean capaces de usar de forma apropiada.

En el caso de Susana, le informamos del diagnóstico (asma persistente moderada) y reforzamos la intervención para abandono del hábito tabáquico. Instruimos sobre uso de dispositivo de inhalación y comenzamos tratamiento con Corticoides inhalados a dosis media + Broncodilatadores de vida media larga. A las pocas semanas la tos había cedido, encontrándose la paciente mucho mejor. Acordamos mantener el tratamiento 3 meses y repetir la espirometria pasado ese tiempo, para intenbtar disminuir la dosis de corticoides inhalados a la mínima eficaz

NO SE ME QUITA LA TOS

Susana tiene 46 años de edad y acude a recoger su parte de IT, pues lleva 2 meses de baja laboral por dolor lumbar mecánico y postural, que le imposibilita para el desarrollo de su trabajo habitual. Ha iniciado sesiones de Fisioterapia y Rehabilitación y presenta escasa mejoría. De paso, nos pide que le mandemos algo para la tos. Cuando le preguntamos, nos dice que tose con frecuencia, desde hace años, pero que es del tabaco, que ha intentado dejarlo pero no es capaz de hacerlo.....

En el interrogatorio dirigido, la tos es de predominio matutino, aunque a veces la despierta por la noche, es escasamente productiva y no se acompaña de pitos ni ahogo. Se presenta en cualquier época del año, y comenta que nunca ha precisado usar inhaladores....Entre sus antecedentes no figuran alergias, ni familiares con problemas respiratorios. 

En cuanto al tabaco, comenzó a fumar a los 16 años y ha seguido fumando hasta ahora, salvo un descanso en los 2 embarazos que ha tenido, acumulando un balance de 30 paquetes/año.

En la exploración no encontramos hallazgos significativos, por lo que solicitamos Rx de Tórax, que la valoramos como normal, y espirometria forzada con PBD, cuyos resultados tenemos ahora

¿Podrías describir la espirometría? ¿Es suficiente para establecer el diagnóstico? ¿Le instauras tratamiento o le solicitas alguna prueba adicional? ¿ La derivas al Neumólogo?

HALO NEVUS O NEVUS DE SUTTON

La aparición de un halo acrómico (blanco) alrededor de un nevus melanocítico (lunar) es relativamente frecuente (con una prevalencia aproximada del 1%), sobre todo en niños y adultos jóvenes, en especial alrededor de los 15 años de edad, y es un motivo de consulta médica frecuente, sobre todo porque la población está muy concienciada de consultar ante cualquier cambio “sospechoso” en un lunar (y que aparezca un halo blanco llama mucho la atención). Se denomina halo nevus o nevus de Sutton. 

Para describirlo vamos a recurrir, nuevamente, a nuestro blog de cabecera en dermatologia, dermapixel...

Habitualmente es un fenómeno aislado (a veces en varias lesiones), aunque su aparición se ha relacionado con el vitíligo, ya que más de un 20% de los pacientes con vitíligo desarrollan este fenómeno en uno o varios nevus. Asimismo, la presencia de un halo nevus puede preceder el inicio de lesiones de vitíligo. 

 El halo nevus se caracteriza por un nevus melanocítico central (que puede ser palpable o no), rodeado por un halo leucodérmico de despigmentación. El nevus central puede tener un color variable, desde marrón oscuro a sonrosado pálido, y se encuentra rodeado de una mácula acrómica bien definida, simétrica y uniforme, de diámetro variable, entre pocos milímetros a varios centímetros de diámetro. En algunos casos puede observarse eritema precediendo a la despigmentación, aunque casi nunca son pruriginosos. Es más habitual en lesiones del tronco, aunque puede afectarse cualquier lunar del cuerpo. Si se afecta un nevus del cuero cabelludo, los pelos correspondientes al halo acrómico serán blancos, de manera característica, apareciendo un mechón de canas que se denomina poliosis. Un 25-50% de los pacientes presenta dos o más lesiones, aunque lesiones múltiples son poco frecuentes. 

De manera típica se diferencian tres estadios evolutivos: 

1. Desarrollo del halo acrómico, entre varias semanas y pocos meses. 

2. Regresión del nevus central, en meses o años (de entrada se aclara el color, hasta llegar a desaparecer, aunque la regresión completa se observa en algo más del 50% de casos). 

3. Repigmentación del halo, en meses o años, en casi todos los casos. 

La explicación de por qué aparece este fenómeno no está clara, aunque en la destrucción de células névicas parecen estar implicados factores inmunológicos, tanto humorales como celulares. Se postula que el origen sería una respuesta inmunológica del organismo frente a células névicas con alteraciones antigénicas, mediada por linfocitos T y/o anticuerpos frente a melanocitos (no necesariamente situados en la parte central de la lesión) 

El principal tratamiento, una vez, consistirá en tranquilizar al paciente y/o a sus progenitores, explicándoles la naturaleza benigna de estas lesiones, con repercusión únicamente estética, sobre todo en pacientes con fototipo alto o bronceados. Vale la pena investigar los antecedentes familiares y personales de vitíligo, melanoma, y revisar el resto de lesiones pigmentadas si las hubiera para descartar lesiones atípicas. La extirpación quirúrgica del halo nevus sólo será necesaria en aquellos casos en los que la lesión melanocítica central sea de características atípicas, para su estudio histológico. 

 Es razonable recomendar un examen periódico de estos pacientes, así como la utilización de fotoprotectores en las zonas de piel blanca, ya que, al carecer de melanina, se quemarían con facilidad

LA NIÑA TIENE UN LUNAR BLANCO

Laura tiene 15 años de edad y acude hoy a vernos, acompañada de su madre, por distintos motivos de consulta. Uno de ellos es una mancha blanca que tiene en la zona cercana a cuello, desde hace unos 2 meses, que no le molesta ni le ha cambiado, pero que hoy nos pide opinión.

¿ Que te parece la lesión? ¿ Te atreverias a establecer un diagnóstico ? ¿Qué le recomendarías a la paciente ?

OCLUSIÓN INTESTINAL MALIGNA..

En la Rx de Juana podemos ver signos claros de oclusión intestinal; asas distendidas proximales por retención de líquido y gas, niveles hidroaéreos.y ausencia de gas y materia fecal en colon distal. En el contexto de su enfermedad oncológica progresiva establecemos el criterio de obstrucción intestinal maligna.

Para revisar este concepto vamos a recurrir a una publicación reciente de A Tuca et al / Med Clin (Barc). 2010;135(8):375–381 

 La obstrucción intestinal maligna (OIM) es una complicación frecuente en enfermos con cáncer avanzado, especialmente de origen digestivo o ginecológico. Recientemente un grupo internacional de consenso ha propuesto una definición operativa de OIM con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos de esta complicación en estudios y ensayos clínicos. Los criterios diagnósticos de una OIM según esta definición son: a) evidencia clínica de obstrucción intestinal; b) obstrucción distal al ligamento de Treitz; c) presencia de cáncer de origen primario intraabdominal o cáncer primario extraabdominal con afectación peritoneal, y d) ausencia de razonable de posibilidades de curación.

Se ha estimado que la prevalencia global de OIM oscila entre el 3–15% de los enfermos con cáncer, alcanzando el 20–50% en enfermas con cáncer de ovario y el 10–28% en enfermos con cáncer de colon. Las neoplasias de origen primario abdominal que con más frecuencia provocan OIM son colon (40–25%), ovario (29–16%), estómago (19–6%), páncreas (13–6%), vejiga urinaria (10–3%) y endometrio (11–3%). Las neoplasias de origen primario extraabdominal que con más frecuencia provocan OIM, debido a infiltración peritoneal, son mama (3–2%) y melanoma 

Fisiopatología 

La OIM puede aparecer en cualquier momento evolutivo de la enfermedad, siendo más frecuente en casos con cáncer avanzado. Puede originarse en el intestino delgado (61%), en el grueso (33%) o en ambos simultáneamente (20%). La OIM puede ser completa o parcial, crisis suboclusivas, y puede afectar a un único o a múltiples niveles intestinales. En enfermos avanzados e inoperables, el 80% de los casos presentan niveles oclusivos múltiples y en más del 65% de los casos se había diagnosticado previamente carcinomatosis peritoneal. El crecimiento abdominal tumoral puede provocar una OIM por compresión extrínseca intestinal, obstrucción endoluminal, infiltración intramural o infiltración extensa mesentérica 

Manifestaciones clínicas 

El inicio de la OIM suele ser subagudo, con presencia de dolor cólico, distensión abdominal, náuseas y vómitos que ceden espontáneamente (crisis suboclusivas) 

La prevalencia de síntomas cuando la OIM está consolidada es: náuseas 100%, vómitos 87–100%, dolor cólico 72–80%, dolor por distensión 56–90% y ausencia de deposición o emisión de gases en las últimas 72 h 84–93%. En la OIM alta las náuseas son intensas y precoces, los vómitos muy numerosos, de aspecto acuoso, mucoso o biliar y con escaso olor. Los vómitos en las obstrucciones bajas suelen ser más tardíos, oscuros y malolientes. La licuefacción bacteriana del contenido intestinal retenido en la zona proximal a la obstrucción confiere el aspecto y el olor característico del vómito fecaloideo. En los casos de obstrucción parcial pueden existir deposiciones líquidas debidas a la licuefacción bacteriana del contenido digestivo y a la hipersecreción intestinal. El dolor cólico se debe a las ondas peristálticas de lucha en un intestino con una presión endoluminal aumentada y sin posibilidad de tránsito efectivo. La distensión intestinal y la infiltración tumoral de las estructuras abdominales son responsables del dolor continuo. 

En la exploración física destaca la distensión abdominal, más marcada en las obstrucciones bajas y los cambios en el peristaltismo. Inicialmente se pueden auscultar borborigmos, peristaltismo de lucha. Conforme la OIM se consolida el peristaltismo puede reducirse, incluso hasta su abolición, auscultándose entonces ruidos metálicos aislados debidos a la tensión hidroaérea. 

Diagnóstico radiológico 

Los signos radiológicos de la OIM son la distensión de las asas intestinales, la retención de líquidos y gases con presencia de niveles hidroaéreos en la zona proximal a la oclusión, así como reducción gas y heces en los segmentos distales a esta. En las oclusiones altas la distensión de asas y los niveles hidroaéreos pueden estar ausentes 

La TC ofrece altas posibilidades en el diagnóstico de la extensión de la neoplasia y en muchas ocasiones del nivel obstructivo. La sensibilidad diagnóstica de la TC en la determinación del nivel obstructivo es del 93%, mostrando una especificidad del 100% y un valor predictivo del 83–94%, significativamente superior al ofrecido por la ecografía abdominal y la radiología simple. El diagnóstico de carcinomatosis peritoneal mediante TC es poco preciso, mostrando un valor predictivo inferior al 20% si las lesiones peritoneales son menores de 0,5 cm o si están localizadas en la pelvis, mesenterio o intestino delgado. 

La sensibilidad de la RM en el diagnóstico de la extensión de la neoplasia y del nivel obstructivo es del 93–95%, con una especificidad del 63–100% y un valor predictivo del 81–96%. Un estudio sobre las posibilidades diagnósticas de la RM comparadas con la TC en la OIM, muestra una superioridad significativa de la RM en la sensibilidad, especificidad y valor predictivo. 

Tratamiento 

El proceso de toma de decisiones en el enfermo oncológico avanzado requiere una valoración individualizada basada en la extensión de la neoplasia, el pronóstico global, la posibilidad de tratamientos oncológicos específicos, la comorbilidad asociada, el estado general y las opciones particulares del enfermo debidamente informado. 

Los tratamientos posibles son la cirugía, la paliación endoscópica, la aspiración digestiva y la terapéutica farmacológica sintomática paliativa. 

El tratamiento médico paliativo de la OIM inoperable es polimodal y se basa en el uso combinado de glucocorticoides, antieméticos, antisecretores y analgésicos opioides potentes. 

Los glucocorticoides, debido a su acción antiemética y de reducción del edema perilesional, están indicados en las fases iniciales de esta complicación y pueden aumentar la tasa de resolución espontánea. 

La mayoría de expertos coinciden que los antieméticos de primera elección son los neurolépticos (haloperidol) y desestiman la utilización de fármacos procinéticos, debido al riesgo de aumento de dolor si el proceso obstructivo no es funcional. 

Los antagonistas de los receptores de 5 HT3 son eficaces en control de la emesis de la OIM, incluso en aquellos casos en los que la respuesta a los antieméticos de primera elección es insuficiente.. 

El dolor abdominal en la OIM es altamente prevalente, de gran intensidad y requiere con frecuencia la utilización de opioides potentes. No existen ensayos clínicos controlados que comparen los diferentes opioides potentes en esta indicación. El fentanilo es el opioide potente que menos afecta a la motilidad intestinal, hecho demostrado en ensayos clínicos controlados en indicaciones diferentes a la OIM. 

Los fármacos antisecretores mejoran las náuseas, los vómitos y el dolor mediante la drástica reducción de la hipersecreción intestinal proximal al proceso oclusivo. El octreótido, análogo de la somatostatina, es un potente fármaco antisecretor que muestra una eficacia claramente superior a los anticolinérgicos según los datos de diversos ensayos clínicos controlados. 

La instauración o mantenimiento de una aspiración digestiva mediante sonda nasogástrica o gastrostomía percutánea solo tiene sentido si el tratamiento farmacológico paliativo polimodal es insuficiente para conseguir una adecuado control sintomático.

En el caso de Juana, fue ingresada en nuestro hospital de referencia, descartándose la cirugia dada la alta progresión de la enfermedad, por lo que recibió tratamiento farmacológico paliativo, falleciendo a los 10 días de su ingreso. Descanse en paz

POR FAVOR DOCTOR, QUÍTEME ESTE DOLOR

Juana tiene 78 años de edad, y es profesora jubilada, culta, amable y educada, muy educada. Hace 2 años consultó por rectorragia y se le diagnosticó un cáncer de sigma avanzado con metástasis hepáticas y ganglionares en mesoperitoneo (hace 30 años le habían extirpado unos pólipos, pero nunca más se había revisado...). 

Tras el diagnóstico, se sometió a intervención quirúrgica, con colostomia, y recibió tratamiento con Quimioterapia, sobrellevando de forma estoica sus efectos secundarios. Sigue en revisión en Oncología, pero su enfermedad progresa, y recientemente se ha comprobado la extensión de las metástasis hepáticas y retroperitoneales.

Hoy nos viene a consulta por dolor abdominal difuso, de varios días de evolución, continuo, de alta intensidad, con deposiciones abundantes por bolsa de colostomia, nauseas y algún vomito. Nos pide, por favor, que la quitemos el dolor, que no puede soportarlo...

Juana está afectada, con expresión clara de dolor. La palpación abdominal es dolorosa de forma difusa, con abdomen duro con ruidos peristálticos  ausentes.....por lo que le solicitamos una Radiografía simple de abdomen en bipedestación

¿Qué piensas que le puede ocurrir a Juana? ¿Podrías describir la radiografía? ¿Que decisión tomarías en este caso?

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL VÉRTIGO DE ORIGEN CENTRAL URGE CONOCER Protocolo HINTS

José fue atendido en el servicio de urgencias de su hospital de referencia, donde se le practicó un TAC craneal, informado como normal, siendo alta con el diagnostico de vértigo periférico. Al dia siguiente fuimos a verlo a su domicilio, por persistir la inestabilidad con incapacidad de mantener el  equilibrio. A la exploración, persistía el nistagmus bidireccional, por lo que volvimos a derivarlos al hospital con diagnostico de Vértigo central, probable ictus cerebeloso. Se le practicó RMN objetivándose lesión compatible con infarto a nivel de arteria cerebelosa posterior. Tras varias semanas de tratamiento rehabilitador, José ha vuelto a poder caminar, permaneciendo antiagregado desde entonces con Clopidogrel

Tanto el mareo como el vértigo son algunos de los síntomas más frecuentemente referidos por el paciente que acude a las urgencias hospitalarias y a la consulta de atención primaria. 

Se entiende como síndrome vestibular agudo aquel cuadro de mareo con sensación intensa de giro de objetos que aparece de manera brusca acompañado de náuseas o vómitos, inestabilidad para la marcha, nistagmo e intolerancia a los movimientos cefálicos que persiste durante 24 horas o más . Se estima que en torno al 10-20% de los pacientes que refiere un mareo agudo en el servicio de urgencias tiene un síndrome vestibular agudo. En general, el síndrome vestibular aparece de manera aislada (con o sin hipoacusia) y ocurre en ausencia de signos neurológicos focales como hemiparesia, pérdida sensitiva o parálisis oculares . 

El mareo transitorio ha de tener un diagnóstico diferencial distinto del síndrome vestibular agudo y el enfoque diagnóstico debe variar en consecuencia . Esto se debe a que el 4-6% de los pacientes que acude a urgencias con un cuadro clínico de mareo o vértigo padece un accidente cerebrovascular (ACV) . Desde hace años, se viene enfatizando en la importancia de este diagnóstico diferencial por la frecuencia del mareo como síntoma principal en urgencias y el número no despreciable de pacientes que bajo la apariencia de un vértigo puede padecer una patología más grave como un ACV generalmente localizado en la fosa posterior. Este interés ha desembocado en la importancia que tienen tres signos dentro de la prolija exploración de un paciente con vértigo y que la simplifican. 

Estos tres signos son la presencia de una maniobra de impulso oculocefálico positiva o negativa, la existencia de un nistagmo de dirección cambiante y una alteración en el test de skew. Su acrónimo en inglés es HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) . Estudiando estos signos en los pacientes que acuden a urgencias con un aparente síndrome vestibular agudo y siendo todos ellos congruentes con una patología periférica, las posibilidades de que el paciente padezca un ACV son mínimas 

 Los tres signos HINTS consisten en:

– Maniobra de impulso oculocefálico. Se basa en el funcionamiento del reflejo vestibulooculomotor, que estabiliza la mirada en el espacio al realizar un movimiento cefálico . Con el paciente sentado, se le pide que mantenga la mirada fija en un punto (generalmente, la nariz del explorador) y el cuello relajado. Se le realizan movimientos de giro rápidos y cortos de unos 10-15° con un ritmo alternante e irregular . Los pacientes sin alteraciones vestibulares agudas son capaces de mantener la mirada fija, sin embargo los pacientes con un déficit vestibular grave realizan una sacada de corrección al estimular el lado hipofuncionante que devuelve la mirada al punto de fijación. Cuando la maniobra es negativa, sugiere normalidad con alta seguridad, mientras que si es positiva será altamente sugestiva de daño vestibular grave, por lo que en déficits vestibulares grandes es muy improbable que sea negativa (especificidad del 97-100%). 

– Nistagmo cambiante. Consiste en observar los ojos del paciente en posición de reposo explorando la mirada horizontal y las laterales. La presencia de nistagmo de dirección cambiante, es decir que bate hacia el lado al que se dirige la mirada , refleja una alteración en las estructuras cerebelosas y del tronco del encéfalo. Por tanto, podemos afirmar que este tipo de nistagmo resulta altamente predictivo de patología central. 

– Skew deviation. Consiste en la práctica de un test de oclusión ocular por el que se produce un alineamiento vertical en el ojo contralateral. Esta prueba es positiva en pacientes con patología de fosa posterior y se ha descrito como una manifestación precoz de la oclusión de la arteria basilar . 

Hasta ahora, siempre se le había dado gran importancia a la exploración neurológica exhaustiva y a las pruebas de neuroimagen, y la tomografía computarizada (TC) había sido la prueba más utilizada en pacientes con clínica vertiginosa en el servicio de urgencias . La TC tiene una sensibilidad de sólo un 16% en el diagnóstico del infarto agudo en comparación con la RM, que tiene un 83% . La imagen en el síndrome vestibular agudo debe evaluar lesiones agudas en la fosa posterior, una región donde la TC es particularmente poco fiable debido a los artefactos causados por el hueso . Por otra parte, la TC sin contraste identifica la hemorragia intracraneal aguda con una alta sensibilidad , aunque entre las causas centrales del síndrome vestibular agudo, la hemorragia se cuenta en tan sólo un 4% . El principal problema en las urgencias hospitalarias es la falta de disponibilidad de la RM y, aun pudiéndose practicar ésta, en un 12% de los infartos vertebrobasilares aparecen como falsos negativos . 

Debido a la difícil disponibilidad de las pruebas de neuroimagen y a la necesidad en muchas ocasiones de ingresar al paciente para poder abordarlas en los días siguientes, es importante conocer las técnicas HINTS , ya que ofrecen una alternativa rápida y barata para aproximarse al diagnóstico en la práctica diaria con una alta sensibilidad y, sobre todo, una mayor especificidad. El empleo de estas técnicas requiere un entrenamiento, ya que con la práctica pueden llegar a realizarse en aproximadamente un minuto. Este entrenamiento no resulta dificultoso cuando está dirigido a estudiar únicamente tres signos. En conjunto, estas técnicas son el mejor predictor de patología isquémica en el síndrome vestibular agudo con una alta especificidad. Por lo tanto, el entrenamiento de los médicos de urgencias en el uso de las técnicas de HINTS es importante a la hora de descartar una patología grave en pacientes con síndromes vestibulares agudos. 

La sensibilidad de la TC en estos casos de afectación de la fosa posterior es inferior al 20% y la RM también puede ofrecer falsos negativos. Los resultados negativos en la RM en las primeras 72 horas tras los síntomas no deben considerarse definitivos, sobre todo ante la presencia de cualquier signo de alarma en las técnicas HINTS . La observación de un nistagmo que cambia de dirección en función de la posición de la mirada es sencilla y generalmente objetivable sin necesidad de gafas de Frentzel y representa un punto fundamental donde el médico de urgencias ha de ser especialmente cuidadoso dado el valor que una buena exploración de ese nistagmo tiene a la hora del diagnóstico del paciente con vértigo, del mismo modo que la práctica de un test de skew donde el ojo cambia de alineación vertical al ocluirlo y desocluirlo Batuecas-Caletrío A, Yáñez- González R, Sánchez-Blanco C, González-Sánchez E, Benito J, Gómez JC, et al. Vértigo periférico frente a vértigo central. Aplicación del protocolo HINTS. Rev Neurol 2014; 59: 349-53.

HE PERDIDO EL EQUILIBRIO II

José tiene 68 años de edad y entre sus antecedentes destaca una HTA grado 2, controlada con 2 fármacos, hiperlipemia tratada con estatinas y obesidad moderada. Además toma AAS 100 mgrs, por alto RCV en la aplicación del Score

Estando en casa, al levantarse una mañana, comienza de forma súbita con mareo con inestabilidad que le impide mantener el equilibrio, nauseas y vómitos, con sudoración. Como el cuadro se mantiene varias horas, y José se ve incapaz de levantarse de la cama, su familia lo lleva por urgencias al hospital de referencia.

A su llegada al hospital, se mantiene consciente y orientado,  pero no puede incorporarse de la camilla por reaparecer sensación nauseosa intensa con mareo con giro de objetos. destacando en la exploración física la presencia de un nistagmus bidireccional y rotatorio, con imposibilidad a la marcha

¿Qué te parece que le ha podido ocurrir a José? ¿Explorarías algún otro signo especifico? ¿Realizarías alguna prueba adicional?

NEURITIS VESTIBULAR: VERTIGO AGUDO SIN HIPOACUSIA NI TINNITUS

La neuritis vestibular (NV) es un cuadro súbito y mantenido de vértigo periférico, que suele acompañarse de intenso cortejo vegetativo e inestabilidad en la fase más aguda y no cursa con hipoacusia ni acúfeno. Se considera la segunda causa de vértigo después del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). La incidencia anual es de 3-5 casos por 100.000 habitantes 

 La etiología es desconocida. Aunque los movimientos cefálicos empeoran los síntomas éstos no desencadenan el cuadro. Algunos estudios basados en datos epidemiológicos asocian una posible causa viral por la relación que se ha observado durante períodos epidémicos de infecciones virales o con procesos infecciosos de vías respiratorias superiores 

No existe ninguna prueba específica para el diagnóstico y éste se basa en una correcta anamnesis del vértigo y en la exploración física del paciente. 

El cuadro típico se caracteriza por la aparición repentina, grave y mantenida de vértigo sin relación con los cambios posturales, acompañada de intensa inestabilidad y sensación de caerse hacia los lados, sudoración, náuseas y con frecuencia vómitos. La duración del vértigo es muy variable: desde varias horas a días. 

En la anamnesis del vértigo es muy importante descartar síntomas que pueden diferenciar un origen periférico de central (ver tabla de diagnóstico diferencial de vértigo periférico y central)

Debe comprender una exploración otoscópica y neurológica completa dirigida a descartar la presencia de posibles signos a favor de patología de origen central 

 En la exploración neurológica además es importante estudiar la posición estática en bipedestación así como la marcha. 

En la NV se observa una caída hacia el oído enfermo en la prueba de Romberg y en la de Unterberger-Fukuda (paciente de pie con brazos extendidos hacia adelante y ojos cerrados, que realiza movimientos de marcha sin moverse del sitio), una rotación de más de 45º también hacia el lado afectado. Con frecuencia el paciente con NV se podrá mantener de pie pero no suele ser posible en el caso de accidente cerebrovascular 

La observación de los ojos durante la crisis aguda en las tres posiciones de la mirada: de frente, a la derecha y a la izquierda, permite detectar un nistagmo (movimiento ocular involuntario) espontáneo unidireccional de predominio horizontal, con fase rápida hacia el oído sano. Con frecuencia también se aprecia cómo la velocidad de este movimiento aumenta cuando los ojos miran hacia el lado de la fase rápida y disminuye cuando se dirigen hacia el lado contrario (ley de Alexander) Si en el momento de la exploración no se observa el nistagmo espontáneo característico de la NV, es necesario buscar la presencia de un posible nistagmo evocado por la mirada de dirección cambiante: el paciente sigue el dedo del explorador a 50 cm, primero hacia un lado sin superar los 30º y después hacia el contrario. En la NV no se debe observar ningún movimiento ocular evocado por la mirada.

 La Prueba del impulso cefálico (HIT) estudia la normalidad del reflejo vestibulo-ocular. Se recomienda realizarla con precaución cuando existen antecedentes de patología cervical. El explorador debe realizar movimientos de la cabeza del paciente con giros rápidos e imprevisibles a la derecha o a la izquierda mientras éste mantiene la mirada fija en la nariz del explorador. El objetivo de la prueba es determinar si los ojos del enfermo pierden la fijación de la mirada (sacadas). En la NV esta prueba es patológica (positiva) y se observa un movimiento de los ojos hacia el lado afectado seguido de otro de recuperación 

Pruebas complementarias 

 La audiometría y las pruebas de imagen como la TAC o la RM no suelen mostrar ningún hallazgo relevante en el diagnóstico, aunque en algunos pacientes pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial. 

 Las pruebas más útiles para localizar la lesión del nervio vestibular sin demostrar la causa, son:

 • Potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP) oculares y cervicales. Informan de la funcionalidad del nervio vestibular en su porción superior e inferior respectivamente y permiten diferenciar la localización de la lesión en el nervio. Una lesión exclusiva del nervio vestibular superior (la variante más frecuente), tendrá los VEMP cervicales normales y los oculares contralaterales alterados y en la lesión del nervio vestibular inferior, los oculares normales y los cervicales alterados . 

• Prueba de estimulación calórica. Confirma la presencia de una hipofunción vestibular solo en pacientes con lesión del nervio vestibular superior. No se recomienda realizarla durante la fase aguda. • Posturografía dinámica computarizada. Informa de la funcionalidad de los diferentes sistemas que intervienen en el equilibrio así como del riesgo de caída. Es útil en pacientes que no mejoran en la evolución para instruirles en los ejercicios más adecuados 

 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? 

 Ante un paciente que cursa con vértigo súbito espontáneo sin clínica auditiva (hipoacusia ni acúfeno) y con importante componente vegetativo debe realizarse diagnóstico diferencial con el accidente cerebrovascular de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) o de la arteria cerebelosa pósterosuperior (PICA), en este caso en la porción caudal del cerebelo 

En jóvenes puede ser una forma de inicio de la esclerosis múltiple, en los que pueden observarse placas desmielinizantes en el nervio vestibular. La laberintitis y enfermedad de Meniére se diferencian con facilidad de la NV ya que ambas suelen presentar hipoacusia y acúfeno 

 ¿Cómo se maneja la Neuritis Vestibular? 

La evolución natural de la enfermedad es hacia la mejoría y restitución completa de los síntomas alrededor de las cuatro semanas, aunque la sensación de inestabilidad puede permanecer más tiempo. Suele tratarse de un único episodio que no vuelve a repetirse. 

 En general la mayoría de los pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria, sin embargo se recomienda su derivación a un centro hospitalario si se sospecha un origen central: ictus, esclerosis múltiple, o cuando no se controlen los vómitos y se precise rehidratación intravenosa.

 En las primeras 48 horas pueden recomendarse fármacos con efecto sedante vestibular para el control de síntomas vegetativos como algunos antihistamínicos, benzodiacepinas o antieméticos. Una vez superada esta fase deberán suspenderse porque pueden retrasar la compensación vestibular fisiológica del SNC 

Los corticoides han demostrado una mejoría de la función vestibular en la prueba calórica de pacientes con NV, administrados de forma precoz en loas primeras 48-72 horas 

Algunos pacientes en los que persiste la sensación de inestabilidad, sobre todo con movimientos rápidos o inseguridad en la marcha puede ser útil la indicación de rehabilitación física ya sea con o sin posturografía. Existen listas de ejercicios a realizar en el domicilio y que deben iniciarse lo antes posible desde que el paciente pueda incorporarse y moverse con cierta normalidad. No existen diferencias en los resultados observados entre los diferentes métodos de rehabilitación empleadas en la NV unilateral que permitan recomendar unos tratamientos frente a otros 

 En el caso de Juan Antonio, iniciamos tratamiento con diacepan  y prednisona a dosis de 50 mgrs al dia en pauta decreciente, produciéndose una mejoría considerable en las primeras 72 horas, con desaparición de la inestabilidad y capacidad de mantener la marcha con normalidad.

Aunque si me das a elegir, me quedo con el vértigo de Bono y U2

HE PERDIDO EL EQUILIBRIO

Juan Antonio tiene 59 años de edad y carece de hábitos tóxicos. Hace 5 años le implantaron un marcapasos por sincopes de repetición debidos a disfunción sinoauricular. Se encuentra bien desde entonces, camina a diario y no toma ningún medicamento.

El día 1 de enero, mientras caminaba por una senda peatonal, igual que todos los días, notó de forma brusca, sensación de inestabilidad con desplazamiento involuntario  del cuerpo hacia su lado izquierdo,  con sudoración, malestar general e imposibilidad de mantenerse en pie. Un amigo activó el dispositivo de urgencias y un DCCU de la ZBS lo atendió en pocos minutos, trasladándolo a urgencias del Hospital de referencia. 

A su llegada estaba pálido y sudoroso y con tensiones  algo bajas. A la exploración no había alteraciones cardiorrespiratorias, destacando un nistagmus horizontal con componente rápido a la derecha  e imposibilidad de mantener la marcha por lateralización del cuerpo a la izquierda. No manifestaba hipoacusia ni acúfenos. Se le realizó ECG que mostraba espiga de marcapasos normofuncionante,  no había alteraciones analíticas y se realizó un TAC de cráneo que fue informado como normal.

Juan Antonio permaneció 24 horas en observación, y fue dado de alta a domicilio persistiendo la inestabilidad con necesidad de ayuda para poder caminar.

¿ Que crees que le ha pasado a Juan Antonio? ¿Podrías aventurar un diagnóstico sindrómico y/o especifico? ¿Qué tratamiento le recomendarías? ¿Le indicarías alguna prueba adicional?