Francisco tiene 90 años de edad y acude a consulta, para valoración anual de su HTA. No presenta ningún otro problema de salud, salvo artrosis avanzada de rodilla que le dificulta caminar, y un episodio de AIT que sufrió hace 10 años, por lo que toma AAS a dosis de 100 mgrs al dia
Mantiene buen ánimo y, entre bromas, nos comenta, que desde hace ya unos años le salen con frecuencia una especie de morados en el dorso de las manos y en los antebrazos, de forma espontánea, sin golpes ni roces. No le molestan y desaparecen en unos días, aunque algunos duran mas tiempo…
¿Será por la aspirina que toma cada día? Dicen que “hace la sangre más líquida”…
¿Qué serán esas lesiones equimóticas? ¿Pedimos analítica con factores de coagulación? ¿Podemos remediarlo de alguna manera? ¿Suspendemos la aspirina?
Lorenzo presenta un síndrome subacromial definido por dolor de hombro de origen no traumático, generalmente unilateral, localizado alrededor de acromion, que se produce o exacerba con movimientos de elevación del brazo.
Habitualmente este dolor se caracteriza por
- Presentarse en mayores de 35 años.
- Exacerbación nocturna.
- Posible debilidad.
- Inicio gradual.
- Generalmente unilateral.
- Limitación movilidad activa con pasiva libre.
- Signos clínicos específicos +: Arco doloroso, Neer, Hawkins, Jobe…
Términos como tendinopatía del supraespinoso, tenosinovitis bicipital, rotura parcial del manguito, tendinosis calcárea, bursitis, etc.. son términos radiológicos englobados dentro de este síndrome.
En cuanto a los factores implicados en su aparición, por un lado la edad y por otro lado la actividad que se desempeña cotidianamente o con asiduidad (actividades con las manos por encima de la cabeza, actividades altamente repetitivas, así como ciertas actividades deportivas tenis, natación…) Aunque la evidencia más fuerte apoya como causa principal la degeneración del manguito con la edad más que la lesión por sobreuso. De hecho, en muchos casos ocurre en personas sedentarias que realizan trabajos ligeros, y resulta frecuente también en el lado no dominante.
De cara a protocolizar su manejo, recientemente se ha constituido un grupo de trabajo auspiciado
por la UGC de Rehabilitación de la provincia de Sevilla, compuesto por 4 médicos especialistas en Medicina Física
y Rehabilitación, 1 médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y 6
fisioterapeutas. Después de realizar una revisión sistemática y exhaustiva de la mejor información disponible hasta la fecha, se ha elaborado un documento a modo de via clínica. Puedes visualizar y descargar el documento en sde-dolor-subacromial
En el caso de Lorenzo, le solicitamos una Rx PA de hombro, que no demostró anomalías, y le realizamos una infiltración de corticoides depot, cediendo el dolor y no precisando hasta el momento más tratamiento.
Lorenzo tiene 55 años de edad y nos consulta por dolor en hombro derecho de 3 semanas de evolución, sin antecedentes traumáticos.
El dolor lo presenta en cara anterolateral de hombro derecho, comenzó de forma progresiva, y le aumenta al realizar ciertos movimientos. En los últimos días ha llegado a despertarle por la noche y hoy prácticamente no puede elevar el brazo.
A la exploración, presenta dolor importante al intentar elevar el brazo derecho a los 60 grados, de forma pasiva, aumentando el dolor si lo hacemos contra resistencia.
Comenzó a tomar Naproxeno 550 mgrs cada 12 horas hace 14 días, de forma pautada, sin encontrar mejoria
¿Qué piensas que le ocurre a Lorenzo? ¿ Que tratamiento le pondrias? ¿Le realizarias alguna prueba? ¿ Lo derivarías a alguna consulta o servicio?
La lesión que presenta Juanjo tiene las características cínicas de tinea corporis, una infección cutánea causada por hongos dermatofitos.
La verdad es que hoy en día se prefiere el término “tiña del cuerpo” o dermatofitosis al clásico “herpes circinado”.
Los dermatofitos se caracterizan por alimentarse de queratina y no penetrar más allá de las capas más superficiales de la piel. El concepto puede ser algo impreciso, ya que no incluye otros hongos que también digieren queratina y pueden provocar infecciones superficiales, como Scopulariopsis o Alternaria.
Habitualmente los dermatofitos se clasifican en 3 géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton, y epidemiológicamente resulta útil organizarlos según el medio en el que se desenvuelven de manera habitual.
De esta manera, los que suelen desarrollarse en el suelo se denominan geofílicos; si residen en animales, son zoofílicos, y si su hospedador principal es el ser humano, hablamos de hongos antropofílicos.
Claro que no todo va a ser tan sencillo y esta división es algo arbitraria, ya que algunos zoofílicos son capaces de sobrevivir en el suelo largas temporadas, y de la misma manera hongos geofílicos pueden residir en animales y luego provocar patología en humanos.( * DERMAPIXEL). Aún así, puede ser útil conocer los diferentes hábitats de los dermatofitos más habituales, ya que además algunos hongos tienen un cierto grado de diferenciación que los hacen bastante específicos de algunos animales.
Generalmente los hongos zoofílicos producen respuestas inflamatorias intensas en el ser humano, mientras que las especies antropofílicas tienen tendencia a provocar infecciones crónicas poco llamativas.
Aquí os dejo una lista abreviada de los más frecuentes en nuestro medio:
- Especies geofílicas: M. gypseum
- Especies zoofílicas: M. canis var. canis (perro, gato), M. equinum(caballo), M. gallinae (aves), M. mentagrophytes var. mentagrophytes(roedores), M. mentagrophytes var. erinacei (erizos), T. verrucosum(ganado).
- Especies antropofílicas: E. floccosum, M. audouinii, T. mentagrophytesvar. interdigital, T. rubrum, T. schonleinii, T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense, T. yaoundei.
Para el diagnóstico correcto se puede hacer examen directo mediante KOH 10% (siempre y cuando tengamos un microscopio cerca y bastante experiencia para ser capaces de diferenciar las hifas de otras estructuras). Pero debemos tener en cuenta que el KOH no nos va a permitir conocer la especie responsable de la infección. Para ello (y es recomendable siempre que los medios lo permitan) deberemos realizar un cultivo micológico a partir de las escamas de la periferia de las lesiones. Claro que el resultado lo conoceremos al cabo de 1 mes (los hongos son muy sibaritas y crecen despacio).
Por eso en nuestra práctica habitual recurrimos al diagnostico empirico en base a las características de las lesiones y antecedentes epidemiológicos de contactos con animales, en su caso
La tinea corporis es la infección superficial de la piel del tronco y extremidades debida a dermatofitos, excluyendo la barba, cara, palmas, plantas e ingles.
La infección, con un periodo de incubación de 2-3 semanas, ocurre por contacto con artroesporas (esporas asexuadas que se forman en las hifas de la fase parasitaria) o conidias (esporas sexuadas o asexuadas que se forman en la etapa ambiental en “estado libre”), trasmitidas entre huéspedes, en general, por contacto directo con un huésped sintomático o asintomático, o por contacto directo o aéreo con sus pelos o escamas de la piel. Las esporas infecciosas del pelo o las escamas dérmicas pueden permanecer viables durante varios meses a años en el medioambiente Los fomites, como cepillos y máquinas de cortar el pelo, pueden jugar un papel importante en la transmisión. Algunos dermofitos, como M. nanum y M. gypseum se adquieren directamente de la tierra y no a través de otro huésped
Generalmente se presenta como lesiones eritemato-descamativas con marcada tendencia a crecer de manera centrífuga, adoptando la típica morfología anular, con vesículo-pústulas en el borde activo.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el eccema numular, pitiriasis versicolor, pitiriasis rosada de Gibert, eritema anular centrífugo, psoriasis anular, lupus eritematoso, granuloma anular o impétigo.
A Juanjo le pautamos tratamiento con terbinafina crema, 1 aplicación cada 12 horas durante 3 semanas , remitiendo las lesiones por completo
Se me olvidó comentar que Juanjo tiene un perro en casa, así que nos podemos imaginar de dónde salió el hongo culpable.
Hoy, como no podía ser de otra manera, os dejo con un vídeo de tiñas en perros, para poder reconocerlas a tiempo, tratarlas y prevenir el contagio
Juanjo tiene 37 años de edad y es la primera vez que nos acude a consulta. Comenta que lleva una semana con una mancha en la espalda, que le pica y le va creciendo. La lesión le comenzó con picor discreto que se ido incrementando y le ha salido como un "torterón" en la zona dorsal, cercana al hombro, que le tiene molesto y preocupado.
¿ Qué te parece la lesión que presenta Juanjo? ¿Te atreves a describirla? ¿Sospechas algún diagnóstico? ¿Le haces alguna prueba? ¿Le pones tratamiento?
Enrique presentaba dolor a la presión en tabaquera anatómica sugerente de fractura clínica de escafoides, con imagen radiologica de fractura transversal a nivel de cuello de escafoides carpiano.
Vamos a aprovechar para repasar esta fractura, en base a una revisión reciente en modo de Guía de práctica clínica (ver autores al final del contenido)
Fracturas de escafoides carpiano
Generalidades:
• Es la fractura más frecuente de los huesos del carpo (60% de fracturas del carpo y 10% de fracturas de la mano) (Yin ZG, 2007).
• Afecta a adultos, principalmente jóvenes deportistas, no existiendo prácticamente en niños.
• Mecanismo lesional: clásicamente descrita como lesión por retroceso de manivela de arranque. Se produce por caídas sobre la mano extendida ó al retroceder bruscamente una manivela de arranque.
Clasificación:
• Topográfica:
o Fracturas del cuello (las más frecuentes).
o Fracturas del polo superior (las que más necrosis avascular producen).
o Fracturas del polo distal inferior o tubérculo (no producen necrosis avascular).
• Según el trazo de fractura, pueden ser:
o Transversales (las más frecuentes).
o Horizontales.
o Verticales: las que más frecuentemente producen necrosis avascular
Diagnóstico:
• Clínico: típicamente causan dolor a nivel de la tabaquera anatómica, a la compresión axial del tercer metacarpiano (Signo de Hirsch) y al cerrar el puño.
• Por la imagen :
o Radiografía simple: siempre 4 proyecciones: AP, lateral y 2 oblicuas (proyecciones especiales de escafoides). Importante en el seguimiento periódico, con una sensibilidad similar al TAC aunque menor que la resonancia magnética nuclear (Yin ZG, 2012).
o Si no está desplazada la fractura puede no ser evidente hasta pasadas 2 semanas (hasta en un 2-3%).
Por lo tanto ante toda historia de dolor franco en la tabaquera tras mecanismo lesional típico y radiología dudosa o incluso normal, trataremos el episodio como si fuese una fractura, pues las posibles secuelas son peores que la incomodidad de tratar esta patología en un primer instante (Yin ZG, 2010).
Colocaremos un vendaje enyesado de muñeca incluyendo el pulgar durante 2 semanas, tras las cuales se realizará un nuevo control radiográfico sin yeso (la reabsorción de los fragmentos hará visible la línea de fractura si la hubiese).
o Gammagrafía: teóricamente ideal si es realizada a las 48-72 horas.
o Resonancia magnética nuclear: técnica de elección frente a fracturas ocultas (Mallee W, 2011).
Tratamiento:
• Fracturas de cuello no desplazada o incompleta:
o Inmovilización con yeso antebraquiopalmar (ABP) con la muñeca neutra o en ligera dorsiflexión y desviación radial, incluyendo la articulación metacarpo-falángica del 1º dedo pero dejando libre la articulación interfalángica durante 8-12 semanas (Yin ZG, 2007; Vinnars B, 2008; Buijze GA, 2010).
o Parece que el tratamiento quirúrgico en fracturas mínimamente desplazadas aporta mejores resultados en términos de consolidación también parece asociarse a un ligero aumento en la tasa de complicaciones por lo que hoy día el tratamiento conservador se mantiene como primera elección (Ibrahim T, 2011).
Una forma fácil de recordar y de explicar al paciente como debe colocar la mano es decirle que la coloque como si estuviese sujetando un vaso.
• Fractura de polo distal: igual que la del cuello no desplazada durante 4-8 semanas.
• Fractura del tubérculo: igual pero el período de inmovilización puede ser menor (3-6 semanas).
• Fractura de cuello o del polo distal desplazadas: reducción abierta y osteosíntesis con tornillo de escafoides (Yin ZG, 2007; Vinnars B, 2008; Buijze GA, 2010).
• Fractura de polo proximal:
o Osteosíntesis con tornillo:
Como alternativa: igual tratamiento que las de cuello no desplazadas pero con yeso braquioantebraquiopalmar (BAP) las primeras 2-3 semanas para bloquear la prono-supinación.
Complicaciones y pronóstico:
• Retardo de consolidación (la más frecuente): se tratan prolongando el vendaje enyesado una semana más.
• Pseudoartrosis:
o Se debe a un mecanismo mixto de isquemia del fragmento proximal y cizallamiento interfragmentario.
o La tasa en relación con el tratamiento conservador puede situarse en torno al 10% y por debajo del 2% para el tratamiento quirúrgico (Symes TH, 2011).
Tratamiento: injerto óseo no vascularizado (tipo Matti-Russe) o vascularizado.
•Necrosis avascular del fragmento proximal: El escafoides del carpo es el lugar más frecuente de necrosis avascular; esto se debe a su particular vascularización, la cual depende principalmente de ramas de la arteria radial (Sendher R, 2012).
Tratamiento:
o Injerto óseo vascularizado:
Supera el 80% de tasa de consolidación, sobre todo en casos de necrosis avascular del polo proximal.
Se emplean diversas técnicas (Munk B, 2004) pero la utilización de la arteria 1, 2 suprarretinacular intercompartimental parece dar resultados muy prometedores según las últimas revisiones (Kawamura K, 2008).
o Sustitución del fragmento proximal con partes blandas.
o Exéresis del fragmento necrótico + Artrodesis mediocarpiana.
• Período de inmovilización:
o Movilización activa de los dedos.
o Movilización del hombro y del codo.
o No movilización de la pronosupinación.
o Vigilancia del yeso.
• Periodo postinmovilización:
o Baños de contraste o baños de remolino.
o Masoterapia localizada a nivel de la mano, eminencia tenar y primer espacio interóseo.
o Movimientos globales de la muñeca y dedos.
o Al comienzo del tratamiento, la movilización pasiva de la inclinación radial se debe evitar para no desencadenar fenómenos dolorosos e inflamatorios a nivel de la tabaquera anatómica.
• Progresivamente movilizaciones más analíticas:
o Movilización pasiva y activa asistida de la muñeca, los dedos y el codo (insistir en la pronosupinación).
o Movilización pasiva y activa asistida de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar: abducción-adducción-antepulsión-retropulsión.
o Movilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar: flexión-extensión, inclinación y rotación longitudinal.
• Trabajo muscular de la muñeca y mano:
o Trabajo específico de los músculos largos y cortos del pulgar contra resistencia, con una progresión creciente: para ejercitar las prensiones.
Información Médico-Legal:
• Hospitalización:
o Ninguna en caso de tratamiento ortopédico.
o 2-4 días en el caso de osteosíntesis.
• Inmovilización: 10 a 12 semanas.
• Interrupción laboral: 3-4 meses en el caso de un trabajador manual.
Autores:
Carlos Ruíz Rituerto Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1)
Alejando González-Carreró Sixto Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1)
José Señarís Rodríguez Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1)
Bibiana Villamayor Blanco Especialista en Rehabilitación y Medicina Física (2)
José Ramón Caeiro Rey Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1)
(1) Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
(2) Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. A Enrique lo enviamos a urgencias de nuestro Hospital de referencia, donde le colocaron una férula de escafoides, que fué retirada a las 6 semanas, tras comprobar la buena consolidación del trazo de fractura. Valga este vídeo a modo de repaso..Y cuidadin con las caídas, que el hueso es frágil....
Enrique tiene 54 años de edad y acude a consulta con dolor en la muñeca izquierda tras caída accidental el día anterior, al resbalar en el acerado de su calle y caer sobre la mano izquierda con la muñeca hiperextendida. Pudo levantarse por su pié y notaba algunas molestias en la muñeca, pero esta noche le ha aumentado el dolor, por lo que acude a vernos a primera hora de la mañana.
Pasamos a realizar la exploración física, donde no apreciamos deformidad, pero si dolor a la palpación en una zona concreta de la muñeca, por lo que solicitamos una Rx
¿Que te parece la Rx? ¿ Ves alguna imagen patológica? ¿Que le dirias a Enrique? ¿Le pones algun tratamiento o lo derivas al hospital?
Maria presenta lesiones compatibles con intértrigo candidiásico
El intértrigo no es más que una condición inflamatoria en una zona donde dos superficies cutáneas se encuentran muy cerca una de la otra. Y aunque el intértrigo producido por las levaduras del género Candida es el más frecuente, también puede ser consecuencia de una infección bacteriana o de una inflamación de otra índole
Para describirlo, vamos a hacer referencia, como no, a Dermapixel, nuestro blog de referencia en los temas de dermatologia.
Ya sabemos que el ambiente húmedo de los pliegues cutáneos es el microclima ideal para que la Candida campe a sus anchas. Para que además se produzca infección se tienen que dar una serie de circunstancias, como factores que incrementen la fricción de la piel (obesidad, ropa ajustada o actividades que favorezcan la fricción), factores que incrementen la humedad (de nuevo obesidad, ropa oclusiva, aumento de la sudoración, incontinencia - si hablamos de lesiones en zona genital-) o factores que interfieran con la respuesta inmune y que favorezcan el crecimiento de las levaduras (diabetes mellitus, uso prolongado de corticoides, uso de antibióticos de amplio espectro, infección por VIH, quimioterapia, medicación inmunosupresora, etc.). Además, vale la pena tener en cuenta que la presencia de un intértrigo candidiásico recalcitrante y de difícil control sin una explicación evidente puede ser una manifestación de un problema subyacente, como una endocrinopatía, malnutrición, neoplasia o infección por VIH.
La Candida es un hongo dimórfico que produce formas levaduriformes e hifas septadas (así como pseudohifas). Aunque existen más de 100 especies de Candida, la más frecuente por goleada es Candida albicans. Otras especies patogénicas que se pueden aislar en un intértrigo son Candida tropicalis, Candida krusei, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida lusitaniae, Candida guillermondii, Candida kefyr y Candida stellatoidea.
Clínicamente el intértrigo candidiásico se caracteriza por presentar placas maceradas con erosiones y una descamación fina en periferia, junto a lesiones satélite en forma de pápulas eritematosas y pústulas, las cuales se rompen fácilmente, dejando una base eritematosa con un collarete epidérmico. Estas lesiones son a menudo pruriginosas e incluso dolorosas cuando las erosiones son importantes. Las localizaciones más típicas son los pliegues inguinales, axilas, escroto, pliegue interglúteo, pliegues submamarios, pliegues abdominales y, en niños pequeños, en el cuello.
El diagnóstico es sencillo en la mayor parte de los casos, y puede confirmarse mediante el examen directo con KOH si disponemos de los medios adecuados, o realizando un cultivo en medio de Sabouraud-dextrosa, donde las colonias crecen a los 2-5 días.
El diagnóstico diferencial depende de la edad, circunstancias y localización, y alguna vez habrá que pensar en dermatofitosis, dermatitis atópica,dermatitis seborreica, psoriasis invertida, intértrigo bacteriano, eritrasma, micosis fungoides, glucagonoma, Hailey-Hailey o histiocitosis (en niños pequeños).
Llama la atención la relativa falta de evidencia científica acerca de las medidas terapéuticas en el intértrigo candidiásico, aunque sí parece claro que debemos centrarnos en tres puntos básicos:
Tratamiento de la infección candidiásica. La verdad es que en la mayor parte de los casos va a ser suficiente con tratamientos tópicos activos contra las especies de Candida. Suelen emplearse poliénicos (nistatina), azoles (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, sertaconazol) o ciclopirox (este último con la ventaja añadida de que tiene actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas). Pero en muchas ocasiones el “truco” es escoger el excipiente adecuado, y aunque muchas veces las cremas son eficaces, en ocasiones preferiremos las soluciones o incluso los polvos para evitar precisamente macerar aún más esa zona. Además de los antifúngicos puede ser interesante (en lesiones muy inflamatorias) añadir un corticoide de baja potencia que proporcionará un alivio más rápido de las molestias. Y siempre intentar mantener la zona lo más seca posible, utilizando si es necesario fomentos secantes antes de la aplicación del tratamiento antifúngico. En los casos más severos puede ser necesario recurrir al tratamiento sistémico con fluconazol 50-100 mg/d (o 150 mg/semana) o itrazonazol 200 mg/d (en niños, fluconazol 6 mg/kg y luego 3 mg/kg/d o itraconazol 5-10 mg/kg/d divididos en dos dosis), durante 2-6 semanas hasta la resolución de las lesiones.
Tan importante es el tratamiento farmacológico como incidir en las medidas preventivas con agentes secantes para evitar la humedad y maceración. Puede ser una buena idea, pasada la fase aguda, recomendar la utilización rutinaria de polvos antifúngicos u otros agentes antisépticos.
Y siempre que se pueda, actuar sobre aquellas condiciones médicas que puedan favorecer la infección (control de la diabetes, obesidad, incontinencia, etc.).
Maria mejoró con ciclopirox crema asociado a hidrocortisona al 1% , 2 veces al dia, y fluconazol oral 50 mgrs al dia durante 2 semanas. Para prevenir recaidas recomendamos a las cuidadoras medidas para intentar evitar la humedad en la zona y la aplicación de polvos de Ciclopirox si volvíeran a apreciarse signos de maceración en pliegues
Ya que hablamos de hongos, abramos nuestros sentidos a este maravilloso mundo fungi
María tiene 78 años de edad y está institucionalizada en una residencia de nuestro municipio. Es una mujer corpulenta, con obesidad moderada, y entre sus antecedentes destaca una diabetes del adulto de mas de 20 años de evolución sin afectación vascular, Hta, deterioro cognitivo moderado de causa mixta y limitación funcional moderada con un test de Barthel de 30.
En la revisión periódica que le hacemos, nos comenta que tiene mucho picor en ingles y región submamaria, que se "escuece con facilidad", pero que en esta ocasión no ha mejorado con las cremas que suele usar (comprobamos que se refiere a una crema de corticoides de potencia moderada que una sobrina le compra en la farmacia)
¿Qué opinión te merecen las lesiones que presenta María? ¿Podrías describirlas? ¿Que le recomendarías? ¿Seguimos con los corticoides o cambiamos ce crema ? ¿y algún tratamiento oral?
