ANTE DILEMAS, BUSCAR CURSOS DE ACCION INTERMEDIOS

Nuestro compañero Miguel Angel Colmenero nos aporta la resolución al dilema planteado en el caso:

Lo que ha estado siempre claro para los médicos es que la relación clínica que soporta la atención sanitaria requiere de un ambiente de confianza, confidencia y lealtad. 

Un modelo de fundamentación y deliberación moral que resulta útil para analizar los problemas morales de la práctica clínica es el que recurre a 4 principios de la bioética (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia), los jerarquiza en dos niveles («de mínimos», ámbito público, deberes para con todos y cada uno, universalizables y exigibles; «de máximos», ámbito privado y particular, gestionados conforme a las creencias e ideales de vida de los implicados) y sin considerarlos absolutos estudia los posibles cursos de acción, a la vista de la jerarquía de los principios, de la situación concreta, de las posibles consecuencias y de las posibles excepciones que se puedan justificar en función de un canon de moralidad que afirma el respeto a la dignidad de los seres humanos.

 La confidencialidad se mueve en el horizonte básico de la relación clínica y en las obligaciones privadas que se articulan entre los principios de beneficencia y autonomía. Este derecho-deber atañe a información considerada sensible, y por eso exige especial rigor en su cumplimiento, pero no es absoluto y admite excepciones o rupturas que habrá que justificar tanto en el propio nivel «de máximos» como, con más facilidad, por razones que emanen del nivel de ética «de mínimos» derivado de la no maleficencia y la justicia. 

Los tres grandes supuestos en los que se plantea romper el deber de confidencialidad son: por evitar un daño a otras personas, por evitar un daño a la propia persona y por imperativo legal.

 Principios en conflicto en el caso planteado:

Confidencialidad: para el paciente se ha roto este principio, estando nosotros en cierto modo obligados a reestablecer su confianza y preservarla aunque sea de manera subjetiva. 

Autonomía: el paciente puede tomar las decisiones que considere adecuadas respecto a su salud y tiene derecho a conocer y delimitar la información que aparezca en su historia clínica.

Justicia: Los derechos del paciente pueden ser limitados en función de los intereses de otras personas. 

No maleficencia: No debemos tomar decisiones cuyo resultado en lugar de beneficiar perjudiquen al paciente. No conocer sus antecedentes podría perjudicarle.

Beneficencia: la información de su patología puede ser trascendente a la hora de prestar una adecuada atención clínica. 

 Teniendo en cuenta estas consideraciones, planteemos los dos escenarios posibles y sus posibles consecuencias: 

 ¿Desestimamos la petición de Pepe?: - Cumplimos el principio de beneficencia ya que es una información trascendente que puede ser importante para atender eventualmente sus problemas de salud. En todo caso debemos tener en cuenta que esto sólo ocurriría en caso de que el (u otra persona) no pudiera expresarlo (recordemos que no tenía ningún problema en informar personalmente cuando fuera necesario). - Cumplimos el principio de no maleficencia, ya que mantener esta información no perjudica a su salud. De todos modos debemos reflexionar sobre esto, dado que de esta decisión se derivaría un coste en pérdida de confianza del paciente hacia nosotros y hacia el sistema de salud en general, lo cual puede derivar en un perjuicio para el. - Justicia: Algunos podrían pensar que el hecho de conocer su situación de VIH puede condicionar como manipular al paciente o toma de muestras, etc…En este sentido debemos ser conscientes de que el hecho de que aparezca o no este dato en la información clínica de un paciente no debe jamás condicionar diferencias en como tomar las medidas de seguridad necesarias según cada situación. Reitero que el paciente ha dicho que no tiene problema en informar a otras personas que sea necesario de su situación de salud, lo cual incluye a parejas sexuales. - Autonomía: incumpliríamos este derecho basándonos en que prevalecen los principios anteriores sobre este tanto por su propio bien como por el de los demás.

 ¿Atendemos su petición y retiramos esta información de la hoja de problemas?: - Los principios de no maleficencia y beneficencia podrían verse comprometidos generándole un perjuicio, aunque esto sólo ocurriría si se encontrara en una situación que le impidiera a el comunicarse y no hubiera ningún familiar o conocido que pudiera aportarla in situ. - El principio de justicia a priori no está comprometido, ya que el personal sanitario no debe considerar esta información a la hora de atenderle. Sobre la posibilidad de transmisión a otras personas, esto no depende de que aparezca en su historia clínica, sino de que informe o no a sus parejas sexuales, igual que al resto de personas con enfermedades transmisibles por vía sexual/parenteral. - Respetamos su decisión y cumplimos su derecho a la toma de decisiones de forma autónoma. Ganamos su confianza tanto en su relación con nosotros como con el resto del sistema sanitario. 

 Después del análisis anterior vemos que el principal problema que se plantea sería en el caso de que Pepe estuviera en una situación en la que el no pudiera aportar por si mismo esta información y además nadie de su entorno estuviera para facilitarla. Si asumimos que la historia de salud digital de Atención Primaria fuera la única fuente de información en ese momento (cosa dudosa, ya que esa situación se plantearía en un ámbito hospitalario con mucha más probabilidad, donde existen más fuentes de información), el problema se podría resolver para esa situación haciendo ver que existe información relevante que debe ser consultada. 

 De este modo le planteamos a Pepe que, si bien no compartíamos su decisión, asumiríamos que no apareciera la información explícita de VIH +, pero que pondríamos en la hoja de problemas en mayúsculas y con exclamaciones “¡¡¡PREGUNTAR SIEMPRE AL PACIENTE!!!”, de manera que hiciéramos ver que existía información de interés que había que tener en cuenta. 

Pepe estuvo de acuerdo con esta solución y nos agradeció mucho nuestra actuación. Tengo que decir llegados a este punto que Pepe es una persona muy influenciable y con una tendencia a dejarse llevar por ideas que en ocasiones le han generado perjuicios importantes. De hecho durante años dejó su seguimiento en la unidad de día de infecciosos y su tratamiento con antiretrovirales, siguiendo una teoría rara que circula por ahí sobre el origen del SIDA…Al tiempo de este contacto y después de otros tantos donde charlamos sobre estos y otros temas, decidió reiniciar su tratamiento y seguimiento en Virgen del Rocío. Quiero pensar que la confianza que ganamos ese día por lo menos sirvió un poquito para que cambiara de opinión en este sentido. 

 Este no es un caso con una solución verdadera o falsa, es una situación donde el profesional tiene que sopesar pros y contras, dudas e incertidumbres, ganancias y pérdidas, teniendo como objetivo principal y último el mayor beneficio final para el paciente, ocasionándole el mínimo perjuicio