VIRUS DEL PAPILOMA, TAMBIÉN EN LA BOCA

La lesión que presenta Juan es compatible con un  PAPILOMA ESCAMOSO O PLANO, Neoplasia benigna que se origina en el epitelio superficial, cuya etiología es debida al Virus de papiloma.

Estas lesiones se pueden encontrar sobre el borde labial, y cualquier sitio de la mucosa de la boca como superficie ventral y dorsal de la lengua, encía, con predilección por el paladar (duro y blando) y la úvula.

Miden por lo regular menos de 1 cm de diámetro y se presentan como una proliferación exofítica compuesta de proyecciones dactiliformes pequeñas que producen una superficie rugosa parecida a una coliflor y se encuentran queratinizadas por lo que son de color blanco o puede ser rosada.

Los papilomas suelen ser pediculados,  a veces sesiles y habitualmente se presentan como lesiones  solitarias y asintomáticas.

 Los virus del papiloma humano (VPH) constituyen un grupo viral heterogéneo, cuyo genoma está constituido por ADN de doble cadena helicoidal con una cápside proteica. Existen más de 230 tipos de VPH (118 de ellos bien tipificados), más de 40 tipos anogenitales, de los cuales 15 son oncogénicos y, en humanos, constituyen unos de los grupos virales que con mayor frecuencia infecta el epitelio de piel y mucosas: conjuntivas, cavidad bucal, laringe y árbol bronquial entre otros.

El papiloma escamoso de la mucosa oral, ocasionado por los genotipos 33 y 32, es la lesión papilar más frecuente y constituye el 2.5% de todas las lesiones de la cavidad oral, laringe, árbol bronquial, esófago, vejiga, ano y tracto genital.

En el caso del VPH oral, existen dos grandes grupos de presentación clínica: a) Lesiones benignas y b) lesiones premalignas o malignas. Entre las lesiones bucales benignas se encuentran el papiloma bucal, la verruga vulgar bucal, el condiloma acuminado bucal y la hiperplasia epitelial focal (enfermedad de Heck). En tanto las lesiones premalignas o malignas están representadas principalmente por leucoplasias y carcinoma escamocelular. De acuerdo con las referencias bibliográficas, la mayoría de las veces, se transmite por una practica sexual  orogenital.

CICLO DE VIDA DEL VPH.  El VPH penetra al huésped por una pequeña abrasión en el epitelio íntegro de la mucosa oral. A continuación, inicia su ciclo productivo infectando a las células poco diferenciadas de las capas basales del epitelio

Su  periodo de incubación oscila entre tres semanas y ocho meses, con un promedio de tres meses. Para su diagnóstico existen varias técnicas entre las que se encuentran la citología convencional, la citología en base líquida, la histología, la colposcopia y técnicas de biología molecular como la hibridación in situ y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

El tratamiento se individualiza en cada caso. Pueden emplearse técnicas destructivas como la crioterapia o la electrocirugía, inmunomoduladores (imiquimod al 0.5%), o un antimetabolito que interfiera con la síntesis del DNA y el RNA (ácido ribonucleico) por inhibición de la timidilato sintetasa (5-flurouracilo).

 En nuestro caso citamos al paciente en consulta de nuestro odontólogo de referencia, que optó por la cirugía con bisturí en frío con base en el lugar de presentación de la lesión

UNA VERRUGUITA EN LA BOCA

Juan tiene 40  años de edad y acude al centro de salud acompañado de su esposa. Como motivo principal de consulta nos solicita una analítica completa, de "todo", pues lleva un tiempo algo cansado y cree que ya tiene edad de hacerse un chequeo. Trabaja de camarero, con jornadas de 10 a 12 horas al día, y no recuerda ninguna enfermedad previa significativa. Bebe lo "normal" (ya sabe usted de 3 a 4 cervecitas al mediodía y otras tantas por la noche). Cubatas ? no mire usted, alguna copa de vez en cuando, cuando cerramos el bar, para relajarnos un poco y no llevarnos el trabajo a casa. Tabaco ? Ahí me ha dado usted, no soy capaz de dejarlo, es el único vicio que tengo...

La exploración física no destaca más que una obesidad abdominal (barriguita cervecera). Cuando le preguntamos por revisiones por el dentista, la esposa le dice que nos enseñe una verruguita que le ha salido en la boca, desde hace varios meses. Juan se resiste, pues no le molesta y cree que se ha mordido, pero accede a mostrasnorla a regañadientes.

¿ Que te parece la lesión que presenta Juan? 

¿ Le pedirías alguna prueba o lo enviarías a alguna otra consulta o servicio?

DERMATOSCOPIA DE CABECERA

Aqui os dejo la presentacion de la sesión clínica que nuestra residente de 4 año, Maria José Zapico presentó en nuestro centro de salud, a propósito de una revisión sobre el caso de la semana pasada

Desde nuestra humilde opinión, consideramos que la DERMATOSCOPIA debería ser una prestación básica dentro de la cartera de servicios de atención primaria, pues requiere una baja inversión y ofrece una alta rentabilidad diagnostica precoz para lesiones tumorales de la piel. 

MELANOMA: OJITO CON EL PATITO FEO

La piel es el órgano más extenso del ser humano y su función principal es la de protegernos frente a agresiones externas como traumatismos, radiación solar, calor. Consta de epidermis y dermis. Debajo encontramos el tejido subcutáneo. Los melanocitos se encuentran localizados en la parte más profunda de la epidermis. Contienen pigmento llamado melanina y da a la piel su color.

MELANOMA 

El melanoma es una neoplasia caracterizada en un crecimiento descontrolado de los melanocitos.. Si no se extirpa quirúrgicamente puede crecer hacia la dermis y las células tumorales diseminarse a los ganglios regionales o a distancia (metástasis) Por eso es tan importante la detección precoz de este tumor

Epidemiología 

Actualmente se diagnostican unos 160.000 casos al año en todo el mundo. Concretamente en España se diagnostican unos 3.600 casos anuales siendo más frecuentes en mujeres que en varones. Supone el 2,7% de los cánceres mujer y el 1,5% varones.

Factores de riesgo y antecedentes personales 

La herencia juega un papel tan importante en el melanoma que se ha acuñado el término “melanoma familiar”. El riesgo es mayor si un pariente próximo (madre, padre, hermano o hijo) padece melanoma. No obstante, a menudo el melanoma está provocado por una exposición intensa e intermitente a los rayos del sol, que puede llegar a provocarnos quemaduras.

Síntomas del cáncer de piel y diagnóstico 

Ante la sospecha de una lesión cutánea que pueda ser un melanoma el médico debe elaborar una historia clínica en la que reflejará síntomas, factores de riesgo y antecedentes familiares. Registrar cambios en tamaño, forma, color, picor, dolor o sangrado. Para obtener información se realizará biopsia excisional, es decir, la extirpación de la lesión y su estudio microscópico.

 Detección precoz y regla del ABCDE
 Para saber cuándo la apariencia es sospechosa existe una regla denominada A, B, C y D.
 El ABCDE del Melanoma
• A: Asimetría
• B: Borde irregular, ondulado o mal definido
• C: color: variación, diferentes tonos marrón y negro; a veces blanco, rojo o azul
• D: Diámetro (>6mm)
• E: Evolución
• F: Historia Familiar
• G: Gran número de nevus (patito feo)
• Otros: cambio de aspecto, dolor, prurito o sangrado.
* Nueva aparición.

En nuestro caso, Carlos presenta una lesión en espalda que no sabe desde cuando lo tiene ni si le ha crecido. Debemos preguntarle por otra sintomatología como prurito o sangrado espontáneo, exposición solar y antecedentes familiares de cáncer de piel. 

Describimos la lesión macroscópica (a ojo desnudo): A: asimétrico, B: bordes irregulares; C: varios tonos de marrón, D: >6 mm, E: desconocida, F: no familiares con cáncer de piel, G: patito feo, es decir, lesión diferente al resto de lesiones pigmentadas.

Establecemos la sospecha de MELANOMA por lo que remitimos a teledermatología ya que el diagnóstico no debe demorarse. ¡TELEDERMATOLOGÍA PREFERENTE! El dermatoscopio es un instrumento muy útil para disminuir la incertidumbre diagnóstica pero la actitud ante el paciente no cambia pues a ojo desnudo ya observamos los signos de alarma.

En la imagen dermatoscópica observamos una lesión pigmentada asimétrica de bordes irregulares y diámetro de 8 mm. Diferentes tonalidades. Distinguimos una red de pigmento (patrón reticular si bien la trama es irregular). En la región central un velo blanco azulado incluso alguna zona periférica sin clara estructura (derecha de la imagen). 

Nuestro paciente fue citado preferente en consultas de dermatología con diagnóstico anatomopatológico confirmado de melanoma, procediéndose a su excision local, sin presentar afectación metástasica alguna

¿… UN LUNAR? COMO ESTÁ EN LA ESPALDA NO SÉ SI HA CRECIDO

 Carlos tiene 46 años de edad y no padece ninguna enfermedad; hoy acude a consulta por molestias en garganta, tos no productiva y sensación febril de 48 horas de evolución. 

En la exploración lo auscultamos y vemos en región dorsal derecha un lunar asimétrico con varias tonalidades de marrón. La exploración es compatible con catarro de vías altas… pero Carlos tiene una lesión pigmentada que nos llama la atención. 

 El paciente no sabe definir desde cuando tiene este lunar. Desde joven presenta muchos lunares pero los de la espalda, al no estar en lugar visible, no los controla. Toma el sol durante el verano con protección solar. No sangra y no pica. Carlos no tiene antecedentes personales ni familiares de cáncer de piel. 

1. ¿Cuál es sospecha diagnóstica o diagnóstico diferencial? 
2. ¿Qué criterios de alarma presenta con la información que tenemos? 

 Como la lesión nos preocupa, al día siguiente se le realiza la dermatoscópia en nuestro centro de salud...

 4. ¿Sabría describir la imagen que ofrecemos por dermatoscopía (definir algún patrón)?

TOXICODERMIAS. ARDE LA PIEL

Seguimos con el caso de Laura y la naturaleza y evolución de las lesiones que presentaba en muslos y abdomen que comenzaron a los 7 dias de iniciar tratamiento con Terbinafina, compatibles con reacción tóxicodérmica.. Si te interesa , podemos revisar de forma sucinta esta patologia

Las reacciones adversas a medicamentos son relativamente frecuentes, siendo las manifestaciones cutáneas las más comúnmente observadas, y aunque generalmente son de evolución benigna y autolimitadas, en algunos casos pueden ser graves e incluso fatales Lo prioritario en la evaluación de las toxicodermias queda establecido en la identificación y distinción de las reacciones adversas cutáneas graves, las denominadas SCAR, que incluyen el síndrome de Stevens Johnson (SJS), la necrólisis epidérmica tóxica (TEN) y el síndrome de hipersensibilidad inducida por medicamentos/reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DISH-DRESS), a las que debe anadirse la pustulosis aguda 

La mayoría de las reacciones adversas a medicamentos son de tipo A, es decir, predecibles y relacionadas con la actividad farmacológica del medicamento, mientras que en el tipo B se incluyen las llamadas idiosincráticas, las reacciones de intolerancia y las reacciones inmunológicas a las que con frecuencia se etiqueta de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad. Estas reacciones de hipersensibilidad son mediadas por diversos mecanismos inmunológicos, los cuales condicionan las manifestaciones clínicas y que a menudo son clasificadas siguiendo el esquema clásico de Gell y Coombs, encuadrándose la mayoría en los tipos I (reacciones de tipo inmediato) y IV (reacciones de tipo retardado) 

El reconocimiento de sus pricipales patrones clínicos es necesario para diagnosticarlas, aunque no identifican el  fármaco responsable. Un mismo fármaco puede producir diferentes patrones y un mismo patrón puede estar ocasionado por diferentes compuestos.

Los exantemas maculopapulosos son la forma de presentación más frecuente. Pueden aparecer entre el primer día y las tres semanas siguientes al inicio del tratamiento. Suelen comenzar en el tronco y las extremidades. Las lesiones son maculosas que se van extendiendode forma simétrica, adoptando un patrón morbiliforme, y con menor frecuencia escarlatiniformeo roseoliforme. Cuando regresa el exantema, aparece una descamación difusa. La afectación de la cara, las palmas o las plantas suele ser poco frecuente. Las zonas de presión, como vendajes suelen estar respetadas o menos afectadas y en los pliegues el eritema es más acusado. Si se continúa administrando el fármaco se produce una eritrodermia que puede ser muy intensa. Generalmente se acompañan de prurito y fiebre, lo que dificulta el diagnóstico con los exantemas virales, los cuales suponen el principal diagnóstico diferencial. La naturaleza polimorfa de las lesiones junto con la presencia de eosinofilia orientarían más hacia una toxicodermia.

El exantema fijo medicamentoso se manifiesta como una o varias lesiones circulares violáceas, puediendo afectar a las mucosas, que típicamente aparecen unos días después de recibir el fármaco implicado. Lo característico de esta entidad es que las lesiones siempre aparecen en la misma localización después de recibir ese fármaco específico.

La urticaria  y el angioedema consisten en habones pruriginosos que regresan espontaneamente.

Las erupciones acneiformes se caracterizan por la aparición brusca de pápulas y pústulas monomorfas, sin comedones, en frente, hombros y brazos

 Básicamente el diagnóstico de las toxicodermias consiste en la evaluación de la historia, la relación temporal (timing) con la administración del fármaco, el conocimiento de las erupciones más frecuentes relacionadas con determinados fármacos, la utilización de fuentes de referencia ante un caso concreto (bases de datos, descripción de casos...), etc. La biopsia solo es de utilidad en algunos casos y en relación con algunos medicamentos El estándar de oro, que sería la reintroducción o la prueba de provocación con el medicamento, no siempre es factible, adecuada o ética 

La prevención, básicamente consiste en la obtención de información sobre efectos adversos previos documentados en la historia clínica y en la utilización, si es posible, de alternativas de menor riesgo al prescribir una medicación, dado que no existe forma de predecir una reacción adversa en un paciente concreto. Sabemos que en la actualidad y para las mayoría de las reacciones a medicamentos no existen pruebas validadas ni in vivo ni in vitro. 

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Los test cutáneos para alergia a medicamentos han sido bien estudiados, por ejemplo en relación con la penicilina o los anestésicos, pero su utilidad es limitada. Una de las exploraciones más accesibles para confirmar la imputabilidad de un fármaco en las reacciones cutáneas adversas por hipersensibilidad de tipo retardado es la prueba del parche. A pesar de su positividad tanto en reacciones exantemáticas maculopapulosas leves como en algunas de las reacciones adversas graves, las pruebas epicutáneas no siempre están estandarizadas para el estudio de las reacciones adversas cutáneas. La ventaja de los patch-tests es que podrían ser realizados con cualquier medicamento y de forma ambulatoria, dado el bajo riesgo de recaída de la toxicodermia, sin embargo tienen el inconveniente de que los resultados son muy variables dependiendo del tipo de medicamento y del tipo de reacción observada 

En cuanto al tratamiento,  la primera medida consiste en retirar todos los fármacos sospechosos. En caso de ser un fármaco imprescindible y no existir sintomas de gravedad, se puede mantener pero vigilando la evolucion en las siguientes 24-48 horas debido a la posibilidad de evolucion a formas más graves. 
Las formas leves solo requieren tratamiento sintomático, con antihistaminicos orales y corticoides tópicos.

En el caso de Laura, la evolución fué satisfactoria, desapareciendo las lesiones de piernas y flancos en 2 semanas

VITILIGO EN CARA. NO CONFUNDIR CON HONGOS

Laura   presenta máculas acrómicas bien delimitadas en cara, sién izquierda, borde de implantación y zona supraciliar izquierda. En cara interna de ambos muslos y ambos flancos de forma bilateral, presenta placas eritematosas bien delimitadas, algunas en estado descamativo. Las lesiones son compatibles con Vitiligo y probable Toxicodermia por Terbinafina

El vitiligo ya lo revisamos en el caso  de   Curro  y pocas novedades hemos tenido en el abordaje de esa enfemedad desde entonces.

A Laura le prescribimos Hidrocortisona crema  cada 24 horas en las lesiones de la cara y posteriormente Tacrolimus 0,1% cada 12 horas. Para las lesiones de piernas y flancos, metilprednisolona crema cada 24 horas de 7 a 10 dias para seguir después con Cicalfate crema con avena, hasta su resolución. Ademas le recomendamos Fenilalanina en cápsulas, media hora antes de la exposición solar de cara, 3 veces en semama

La semana próxima haremos una revisión de las toxicodermias y veremos la evolucion de las lesiones de Laura

MANCHAS BLANCAS EN LA CARA Y ROJAS EN LAS PIERNAS

Volvemoa a ver a   Laura    en consulta. En esta ocasion acude porque hace 4 meses le salieron unas "manchas blancas en la cara". Hace 6 semanas consultó con un médico quien le prescribió tratamiento con cremas antifungicas y Terbinafina oral, sin mejoría, y con aparición a los 7 días de "urticaria" en abdomen y piernas que persisten tras 3 semanas de tratamiento con antihistaminicos

¿ Qué piensas que le ocurre a Laura?  ¿ Qué información le darías? ¿ Le indicarias algun tratamiento o le pedirias alguna prueba adcional ?

BURSITIS OLECRANIANA: A MENUDO RECURREN

La bursitis olecraniana, llamada a veces codo de estudiante, es una enfermedad reumática de partes blandas, es decir que no afecta a la zona ósea de la articulación. Consiste en inflamación de la bolsa serosa olecraniana, la cual está situada superficialmente en la región posterior del codo, en la zona del olécranon, prominencia ósea que constituye el resalte posterior del hueso cúbito en la región del codo.

 Las bolsas serosas son estructuras con forma de bolsa o saco que se encuentran situadas cerca de las articulaciones y tienen la finalidad de facilitar los desplazamientos entre los tendones y otras estructuras próximas. En el organismo humano se han descrito alrededor de 150; la inflamación de una bolsa serosa se denomina bursitis.

 La bursitis olecraniana se manifiesta como la aparición de una protuberancia en la zona posterior del codo que tiene consistencia blanda. Está constituida por la bolsa serosa aumentada de tamaño debido a una inflamación de la misma con acumulación de líquido en su interior, a veces es dolorosa y limita la movilidad del codo. Puede estar originada por diversas circunstancias, una de las más frecuentes es la existencia de un traumatismo repetido en dicha zona, por ejemplo en personas que apoyan los codos sobre una superficie dura de forma repetida, a veces está provocada por un traumatismo directo único, En ocasiones es una de las manifestaciones de otra enfermedad, como la gota o la artritis reumatoide.

La hinchazón es a menudo el primer síntoma, y a medida que avanza la bolsa comienza a estirarse, que es lo que realmente causa dolor. El dolor a menudo empeora con la presión directa o con la flexión del codo. La hinchazón puede crecer lo suficiente como para restringir el movimiento del codo.

Si la bursitis está infectada, la piel se vuelve roja y caliente, mientras que si no se trata a tiempo, puede extenderse a otras partes del brazo o incluso llegar al torrente sanguíneo. Esto puede causar una enfermedad grave. De vez en cuando, una bolsa infectada se abrirá de forma espontánea y drenar el pus.

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La bursitis olecraniana es un trastorno por lo general benigno que suele desaparecer en un plazo de tiempo breve, sin embargo en ocasiones no se resuelve satisfactoriamente y tiende a cronificarse, en cuyo caso puede ser preciso recurrir a la cirugía para lograr su curación

En  nuestro caso, dada la persistencia de la bursitis y lo molesto que le resultaba a Antonio, le hicimos una punción evacuadora dando salida a 15 cms de liquido seroso. A las 3 semanas Antonio volvió a consultar por un nuevo episodio de bursitis, por lo que le  infiltramos  1 ampolla de Trigon depot, tras la evacuación,, con buen resultado hasta la actualidad

TENGO UNA PELOTA EN EL CODO

Antonio tiene 65 años de edad y acude a consulta con una inflamación en su codo derecho desde hace 3 semanas, de aparición rápida, y sin haberse dado golpe alguno. Lo define como una "pelota que me ha salido en el codo", indolora, pero si molesta al roce y al apoyo, sin calor ni cambios de color de la piel. Entre sus antecedentes figura que sufrió un Scasest hace 3 años, estando antiagregado con AAS

¿Que te sugieren las imágenes? ¿Que actitud tomarías en este caso?