EL CRIBADO DE RETINOPATIAS PREVIENE CEGUERAS

La Diabetes Mellitus (DM) se ha convertido en una de las epidemias más importantes del siglo XXI y, por lo tanto, una de las enfermedades de mayor trascendencia socio-sanitaria. De acuerdo con las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el número de personas afectadas en el año 2030 superará los 500 millones. Se cree que este incremento se debe al crecimiento de la población, el envejecimiento, la obesidad y estilo de vida sedentaria.

Aproximadamente el 25% de personas afectas de Diabetes Mellitus tienen algún grado de Retinopatía Diabética (RD) y entre el 2-10% de los diabéticos presentan edema macular clínicamente significativo (EMCS). La incidencia de ambos problemas aumenta con la duración de la enfermedad de forma que a los 15 años de evolución el 15% de los diabéticos tendrán EMCS y a los 20 años más del 90% presentarán algún grado de RD.

La DM está considerada como la causa más frecuente de ceguera en la población activa en los países industrializados, siendo el Edema Macular Diabético (EMD) la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual en los diabéticos y la RD proliferante la responsable de los déficit visuales más severos.

 La RD se caracteriza por diferentes lesiones en la retina (hemorragias, exudados de albúmina, edema y otras alteraciones vasculares), atribuidas a fenómenos isquémicos (microangiopatía diabética).

Clínicamente, estas lesiones no suelen causar síntomas visuales en su inicio, por tener una localización predominantemente periférica. En su evolución, pueden afectar a la mácula/fóvea, lo que produce una pérdida de visión central, o pueden formarse nuevos vasos (RD «proliferativa»), estructuralmente anómalos, que pueden ser responsables de hemorragias vítreas e incluso desprendimiento de retina, lo que ocasiona una pérdida global de la visión

De acuerdo con los resultados de los grandes estudios multicéntricos, la prevención de la ceguera por RD pasa por la realización de revisiones periódicas del fondo de ojo de los pacientes diabéticos de manera que puedan ser tratadas a tiempo las formas con gran riesgo de pérdida severa de visión o incluso de ceguera. Esto exige, además, el empleo de criterios homogéneos de clasificación y tratamiento de la retinopatía diabética.

 El uso de cámaras no midriáticas (CNM) y la telemedicina ha demostrado ser útil para este fin (sensibilidad >80% y especificidad >90%)19 ya que permite a los oftalmólogos concentrar los recursos disponibles en el manejo de pacientes con patología tratable en vez de invertirlo en realizar labores de cribado para detectar la enfermedad. Si se sigue este método con CNM, la primera retinografía debería hacerse a los 5 años del diagnóstico en los diabéticos tipo 1 y en el momento del mismo en los diabéticos tipo 2 (Grado recomendación A)

.

Posteriormente, el cribado se realizará cada 2-3 años en pacientes diabéticos con menos de 10 años de evolución, bien controlados y sin RD aparente. Será anual para pacientes sin signos de RD pero con más de 10 años de evolución de su DM, con factores de riesgo asociados (mal control metabólico)  (Grado recomendación B). . Los pacientes con RDNP severa, RDP y EMD pasan todos a control por los oftalmólogos.  Está en discusión si se debe mantener el cribado fotográfico con un intervalo menor (cada 3-6 meses) a los pacientes con RDNP leve moderada o bien deben ser derivados al oftalmólogo. En la actualidad, en nuestra Comunidad, el Plan de diabetes establece derivación al oftalmólogo. 

El objetivo, por lo tanto, de los programas de cribado es poner en manos de un oftalmólogo competente a los pacientes con RD que necesitan tratamiento (RDT), para que éste se realice de forma precoz reduciendo así la pérdida visual y la ceguera debida a la RD y al EMD.

Como muy bien habéis descrito en vuestros comentarios, Enrique presenta un RD no proliferativa leve. 

En todos los estadios de la RD es esencial el control   de la glucemia (hemoglobina glicosilada -HbA1c-), la dislipemia, la anemia,  la hipertensión arterial (HTA), el sobrepeso y el estado renal (microalbuminuria en orina). Asimismo se recomendará al paciente dejar de fumar (Nivel de evidencia 1, Grado recomendación A). 

En el estadio de RD leve Según el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) en los DM tipo 1 que mantienen un nivel medio de HbA1c del 7,2% se reduce la incidencia de la RD en un 76% y la progresión de la RD en un 54%.

El UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) constató hallazgos similares en los DM tipo 2 (Nivel de evidencia 1, Grado recomendación A). Además demostró que el control estricto de la tensión arterial disminuye la progresión de la RD en un 34% y el deterioro de la agudeza visual en un 47%35 (Nivel de evidencia 1)

Y ahora os propongo dejarnos envolver e impregnar por esta canción ...Vienen......

 

FONDO DE OJO EN PACIENTE DIABETICO

Enrique tiene 64 años de edad. Está prejubilado desde hace 3 años, tras haber trabajado más de 30  en una oficina bancaria....

Hace 10 años le diagnosticaron una Diabetes tipo 2, y desde entonces está tomando pastillas para el azúcar. además toma otras pastillas para la tensión alta y otras para el colesterol. Tiene sobrepeso, no le gusta caminar y acude a regañadientes a hacerse análisis de vez en cuando.

En esta ocasión, le han convencido, además, de que tiene que hacerse una prueba de la vista, que no necesita, porque ve perfectamente, usando gafas para el cerca cuando se pone a leer el periódico

Acude a consulta para recoge resultados de esa prueba

 ¿Puedes describir las imágenes? ¿Aprecias alguna anormalidad? ¿Que le decimos a Enrique? ¿tenemos que hacer algo más, además de informarle?

HERNIA DE HIATO: A VECES NO DA SINTOMAS

En la Rx de Francisco apreciamos una hernia de hiato gigante, junto con un infiltrado alveolar  en base izquierda. Interrogamos al paciente sobre antecedentes y nos confirmó que hace muchos años le dijeron que tenia "una gran hernia de estomago", pero que nunca le había dado molestias, bien es cierto que tomaba a diario Omeprazol.  Establecimos tratamiento antibiótico, cediendo la fiebre en 48 horas y normalizándose la auscultación en 7 días, 

La hernia de hiato es una condición que implica la herniación del contenido de la cavidad abdominal, más comúnmente el estómago, a través del diafragma hacia el mediastino.  

El síntoma típico de la hernia de hiato es el reflujo gastroesofágico (pirosis, regurgitación). Los síntomas menos comunes son disfagia, dolor epigástrico o del pecho, y la anemia por deficiencia de hierro crónica. 

¿Cómo se clasifican las hernias de hiato? 

 Las hernias de hiato se subdividen en:

Hernias deslizantes (85-95%)

Hernias paraesofágicas (15.5% del total), muchas de ellas con componente de deslizamiento por lo que son  mixtas

 ¿Cuáles son los factores de riesgo? La edad y la obesidad son los principales factores de riesgo para el desarrollo de hernia hiatal. Las personas con sobrepeso u obesidad tienen un aumento progresivo de la presión intra-abdominal, que promueve la herniación. . Recientemente, los investigadores encontraron que incluso un cinturón apretado alrededor del abdomen de los participantes sanos inducía herniación de la unión esofagogástrica en el hiato diafragmático y un aumento de la exposición del esófago distal al ácido. El mismo fenómeno se observó en los pacientes con obesidad central.

 ¿Cuáles son los síntomas?

 Ningún síntoma es específico de hernia de hiato. Sin embargo, la presencia de una hernia se puede sospechar ante los síntomas de reflujo gastroesofágico, incluyendo ardor de estómago, regurgitación, o disfagia. En los casos de hernia paraesofágica, la disfagia puede ser causada por el estómago herniado que comprime el esófago distal, lo que resulta en una obstrucción mecánica extrínseca. La hernia de hiato deslizante también puede promover la disfagia secundaria a éstasis en el estómago herniado, o a la obstrucción funcional al nivel del diafragma crural, o ambos. 

Aunque la gran importancia de las hernias deslizantes es su asociación con la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), la principal importancia clínica de las hernias paraesofágicas radica en su potencial para la obstrucción, isquemia, o vólvulos. Las hernias paraesofágicas, o bien no causan síntomas o están asociados con síntomas no específicos, intermitentes, como el dolor de pecho, dolor epigástrico, plenitud postpandrial, náuseas y arcadas; síntomas potencialmente relacionadas con la isquemia o la obstrucción. Las hernias de hiato por deslizamiento también pueden conducir al sangrado y anemia por deficiencia de hierro crónica como consecuencia de las erosiones de Cameron. Estas erosiones gástricas lineales pueden ocurrir en las rugosidades donde se cruzan la constricción del hiato, especialmente con grandes hernias.

 ¿Cuándo deben ser estudiados los pacientes con sospecha de hernia de hiato? En ausencia de síntomas potencialmente relacionados con la hernia de hiato no hay ninguna indicación para buscar un diagnóstico de hernia de hiato. Incluso con síntomas típicos de ERGE (pirosis, regurgitación), pero sin signos de alarma (disfagia, pérdida de peso, sangrado, anemia), el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones sin pruebas de diagnóstico es el estándar. 

La búsqueda diagnostica es necesaria si el tratamiento sintomático es ineficaz o si hay signos de alarma que puedan ser experimentados por los pacientes con hernia de hiato que podrían estar relacionados con las úlceras, tumores o estenosis. Por lo tanto los pacientes afectados deben ser evaluados utilizando la endoscopia digestiva alta. Las indicaciones para la endoscopia digestiva alta no urgente son la edad mayor de 50 años con síntomas de larga historia de reflujo y los síntomas atípicos de ERGE (dolor de pecho, dolor epigástrico, plenitud postpandrial, náuseas o arcadas).

¿Cuáles son las opciones de tratamiento? No todas las hernias de hiato causan síntomas y, en ausencia de síntomas, el tratamiento rara vez está indicado. Las hernias paraesofágicas podrían ser consideradas para el tratamiento quirúrgico, debido a su potencial de complicaciones catastróficas. De lo contrario, el tratamiento farmacológico de la hernia de hiato tiene como objetivo limitar las consecuencias de la ERGE. El abordaje quirúrgico consiste en el restablecimiento del estómago en la cavidad abdominal y en compensar las anormalidades anatómicas para aproximarías a la fisiología normal de la unión esofagogástrica.

El alivio de los síntomas de la ERGE es la piedra angular para el tratamiento de la hernia de hiato. Esto se consigue normalmente indirectamente con fármacos que inhiben la secreción de ácido gástrico, evitando así los síntomas o complicaciones relacionadas con el reflujo del ácido gástrico hacia el esófago. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los inhibidores más potentes de la secreción de ácido gástrico y los medicamentos más eficaces para tratar la esofagitis por reflujo y los síntomas típicos de la ERGE. Los antagonistas de los receptores de histamina 2 y los antiácidos son alternativas a los IBP, aunque son considerablemente menos eficaces. Como el reflujo es generalmente un problema crónico y el enfoque del tratamiento para inhibir la secreción de ácido es compensatoria y no curativa, el tratamiento con IBP a largo plazo de la ERGE es más la regla que la excepción. La recomendación habitual es utilizar la dosis mínima IBP que resulte suficiente para controlar los síntomas. Algunos pacientes incluso prefieren el tratamiento a demanda para los síntomas intermitentes

Hay que tener muy en cuenta los posibles efectos adversos de los IBP (dolor de cabeza, diarrea , aumento de la susceptibilidad a los patógenos intestinales, nefritis intersticial e hipomagnesemia severa. El tratamiento a largo plazo puede predisponer a la osteopenia

Los AntiH2, los antiácidos y las combinaciones de alginato-antiácido puede reducir la exposición postpandrial del esófago para el ácido y disminuir los síntomas de ERGE. Estos tratamientos pueden recomendarse a demanda para pacientes con síntomas moderados o asociados a los IBP ante sintomas intensos.

La falta de evidencia científica actual y los riesgos de uso (efectos neurológicos de metoclopramida, cardíacos con alargamiento del QT de domperidona y cisaprida) limitan la utilidad de los fármacos procinéticos en el tratamiento de la ERGE.

Siempre debemos recomendar modificaciones del estilo de vida, adaptadas a las circunstancias de cada paciente. La pérdida de peso, evitar alimentos específicos, realizar ingestas pequeñas, cenar pronto no tomando alimentos 3 horas antes de acostarse  y las medidas posturales como elevar la cabecera de la cama 15-20 cm son especialmente pertinentes para pacientes propensos a tener síntomas por la noche.

En el caso de Francisco le informamos de los síntomas de alarma por los que debería consultar, le facilitamos la hoja informativa de la Guía Práctica de salud Semfyc para Hernia de hiato (disponible en el directorio del portal del distrito) y le mantuvimos el tratamiento con IBP, indicándole que lo tomara a demanda en función de la presencia de síntomas

FIEBRE Y TOS DESDE HACE 3 DIAS

Francisco tiene 60 años de edad y nos consulta por llevar 3 días con fiebre, malestar general, cefalea y tos persistente con expectoración escasa, de color amarronada. No refiere disnea ni ruidos respiratorios. Entre sus antecedentes destaca una diabetes del adulto de mas de 10 años de evolución, con buen control metabólico. Francisco es fumador de 30 paquetes año, y no recuerda haber presentado bronquitis previas.....

Cuando lo auscultamos, apreciamos un BEG, con respiración tranquila, eupneica, y una disminucion del murmullo vesicular en base izquierda, con crepitantes en esa zona.

Sobre la marcha le realizamos una Rx de Torax...

¿ Qué te parecen las imágenes? ¿Podrías describirlas? ¿Iniciarías algún tratamiento en este momento? ¿Solicitarías alguna otra prueba?

NEVUS AZUL (DE SANGRE REAL)

Los nevus azules son nevus benignos, habitualmente solitarios, que representan una proliferación localizada de melanocitos en dermis profunda y células névicas dendríticas, que se manifiesta como un tumor nodular azul oscuro a negro (el efecto Tyndall), moderadamente firme, redondeado, bien delimitado. 

Se identifican tres variedades: 

nevus azul común (más frecuente, en el dorso de la mano, pies y cabeza), 

nevus azul celular (nódulo profundo mayor de 2 cm localizado en nalgas) 

y nevus azul-nevus melanocítico combinado

Sólo se encuentran presentes en el nacimiento en menos de 1 de cada 3.000 recién nacidos, y entre el 0,5 y el 4% de adultos de raza blanca. 

 Los nevus azules comunes suelen presentarse como pápulas solitarias de color azul, azul-gris o azul-negra, en general asintomáticas y de menos de 10 mm de diámetro. Tienen este color tan característico por un efecto óptico de la retrodispersión de la luz azul desde la piel suprayacente a la melanina dérmica (efecto Tyndall) 

 La dermatoscopia de los nevus azules es muy característica, con un patrón homogéneo con pigmento azul y ausencia de otros parámetros dermatoscópicos (como retículo pigmentado, glóbulos, puntos negros o marrones), con un borde bien definido. El hecho de que algunos melanomas simulen dermatoscópicamente un nevus azul hace que debamos recomendar su extirpación en pacientes con antecedentes de melanoma o en lesiones cambiantes. 

 El tratamiento no es necesario en aquellas lesiones que clínica y dermatoscópicamente corresponden a nevus azules y que permanecen estables en el tiempo. Pero si se aprecian cambios se debe considerar la biopsia escisional (que además debe incluir el tejido celular subcutáneo puesto que se trata de lesiones profundas).

En el caso de Maria José, le hicimos una dermatoscopia y a traves del programa de Teledermatologia, se confirmó el diagnóstico de sospecha establecido... Como no había cambios ni antecedentes de melanoma, informamos a Maria José del diagnóstico, indicandole que ante cualquier cambio nos volviera a consultar

Y para esta tarde de lluvia, nada mejor que dejarnos llevar por esta preciosa canción azul, como nuestro unicornio....

Tengo un lunar abultado

María José tiene 24 años de edad y acude con varios motivos de consulta. El último que nos comenta, casi de pasada, es que tiene un lunar abultado en región glútea izquierda, desde siempre, que no le ha crecido ni le molesta, pero que ya que está allí, que si se lo podemos mirar....

Cuando la descubrimos, apreciamos una lesión abultada, de 2 mm de diámetro, redondeada, de bordes bien definido, de color azulado y superficie lisa y regular....

¿Qué te parece la lesión? ¿Te atreves a establecer algún posible diagnóstico? ¿harías alguna otra prueba?

CEFALEA EN RACIMOS O HISTAMINICA DE HORTON

 La cefalea en racimos es una cefalea intensa que afecta al área de inervación de la rama oftálmica del trigémino, unilateral, acompañada generalmente de inyección conjuntival, ptosis, epifora y síntomas disautonómicos. Puede ocurrir de forma aislada, de manera episódica o, con menos frecuencia de forma crónica (<20%). Suele acompañarse de congestión nasal, rinorrea, miosis y edema periorbitario. Los ataques suelen durar entre 20-45 minutos y repetirse múltiples veces a lo largo del día desapareciendo después durante meses o años para volver a recurrir (Schurks M, 2006, Fischera M, 2008; ICHD-2. 2012)

Tiene una incidencia de 53 casos al año por 100.000 personas. Entre 1 y 2 de cada 100 personas la padecerá, a lo largo de su vida. Los hombres la padecen con más frecuencia que las mujeres (3:1) y en éstas, el inicio es más tardío. Suele empezar entre la segunda y la quinta década de la vida. Es de causa desconocida y en algunos casos ha podido demostrarse cierto predominio familiar.Parece haber una asociación con el hábito de fumar

 Criterios diagnósticos
A. Haber presentado al menos cinco ataques que cumplen los criterios B-D.
B. Ataques de dolor intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario o sobre la región temporal, o sobre todas esas zonas, que duran, sin tratamiento, de 15 a 180 minutos.
C. La cefalea se acompaña de al menos de uno de los siguientes signos que han de aparecer en el mismo lado del dolor: 1. Inyección conjuntival 2. Lagrimeo 3. Congestión nasal 4. Rinorrea 5. Sudoración en la frente y en la cara 6. Miosis 7. Ptosis 8. Edema palpebral
D. Frecuencia de los ataques: desde 1, en días alternos, hasta 8 por día.


En la cefalea en racimos los estudios de neuroimagen (TC o RM) no son necesarios cuando se cumplen de forma estricta los criterios diagnósticos de la IHS.
Se deben realizar si:
 - Se trata del primer episodio de dolor.
- Existen datos atípicos por la localización, frecuencia, duración o ausencia de signos autonómicos durante el ataque.
- Hay datos en la historia o exploración que puedan sugerir la coexistencia o causalidad de otro proceso.
- La edad de comienzo del dolor es baja o excesivamente alta

TRATAMIENTO DE LA CRISIS

Tratamiento profiláctico de la cefalea en racimos 

Verapamilo, 40-80 mg/6 horas hasta un máximo de 960 mg diarios. No está demostrado que la preparación de liberación lenta sea menos eficaz que el preparado estándar. Son efectos adversos frecuentes el estreñimiento y enrojecimiento facial. Se debe descartar la existencia de bloqueo A-V antes de iniciar el tratamiento. No deben darse betabloqueantes de forma simultánea.

Prednisona. Metilprednisilona. Se ha mostrado efectiva en el 75% de pacientes. Debido a sus efectos secundarios, el tratamiento con corticoides a un tiempo corto e intensivo. 60-80 mg diarios durante 3 días con reducción de dosis lo antes posible para retirar en 2-3 semanas. Con frecuencia, puede reactivarse durante la suspensión por lo que un segundo y, menos probablemente, un tercer ciclo puede consolidar la eficacia del tratamiento.  En casos de crisis frecuentes, se puede hacer un tratamiento intenso con bolos de 250 mg de metilprednisolona en infusión i.v. lenta durante tres días continuando con prednisona 1 mg/kg bajando la dosis con rapidez para suspender en 2-3 semanas

CRITERIOS DE REMISIÓN A CONSULTA DE NEUROLOGÍA 

Cefaleas primarias:  • Cefalea en racimos. • Hemicránea paroxística. • SUNCT. • Cefalea del esfuerzo. • Cefalea crónica diaria. • Cefalea con aura prolongada. • Migraña basilar. • Migraña oftalmopléjica. • Migraña retiniana. • Migraña de inicio en > de 50 años. • Aura sin cefalea. 

Cefaleas secundarias: • Arteritis de la temporal. • Cefalea por patología vascular.

CRITERIOS DE REMISIÓN A CONSULTA PREFERENTE DE NEUROLOGÍA 

Asistencia preferente: procesos que pueden tener cierta peligrosidad, o cuya intensidad hace que su estudio o tratamiento de base se puede demorar unos días, sin sobrepasar una semana. • Estado de mal de jaqueca. • Cefalea en racimos. • Cefalea sintomática con sospecha de proceso intracraneal

En el caso de Miguel, iniciamos el tratamiento en la sala de urgencias con Oxigeno en mascarilla a flujo de 8 l/mto durante 20 minutos, sin mejoría del dolor, por lo que le prescribimos Sumatriptan  Sl (enviamos a la madre a la farmacia más cercana a buscarla, no tenían disponible en farmacia en SC), con lo que a los 15 minutos el dolor comenzó a ceder. En ese mismo acto, instauramos tratamiento con Prednisona 50 mgrs oral, 7 días, con disminución posterior en 2 semanas , y Verapamilo 120 mgrs cada 12 horas. Ademas derivamos a Neurología de forma preferente.

Miguel no volvió a tener más crisis de dolor desde ese momento. El neurólogo solicitó RMN, sin anomalías, y bajó dosis de Verapamilo a 120 mgrs al día durante 1 mes más...

Para despedirnos, como estamos de nuevo en tiempos electorales, no viene mal recordar con esta canción de Juan Luis Guerra las consecuencias de los recortes sanitarios...

NO PUEDO SOPORTAR ESTE DOLOR....

Es martes, estamos en consulta y a última hora, acude la madre de Miguel, un joven de 24 años de edad sin antecedentes personales de interés. Nos aporta un informe de urgencias del hospital, donde habían tenido que acudir esa mañana al presentar su hijo un dolor insoportable en el ojo derecho.

 El dolor comenzó sobre las 9 de la mañana, alrededor de ojo derecho, y fue creciendo en intensidad en pocos minutos hasta hacerse insufrible, con gran nerviosismo y agitación. En el hospital le administran analgésicos intravenosos y tras un par de horas el dolor fue cediendo, dándole de alta con diagnostico de migraña, recomendando aines precoces si vuelve a presentar otro episodio. El día anterior, también por la mañana,  tuvo un amago de un dolor parecido, de menor intensidad, pero cedió a la media hora tras tomar un ibuprofeno de 600 mgrs

Miguel se ha quedado en casa, estudiando, y en este momento se encuentra bien. La madre refiere que hace un año tuvo un episodio parecido, aunque de menor intensidad, que le duró 7 días.

Lo citamos al día siguiente para exploración y anamnesis dirigida, y estando en la sala de espera, nos avisa que de nuevo le está comenzando el dolor, en región orbitaria y ocular derecha, y comienza a agitarse dada la alta intensidad que alcanza en pocos minutos.

Nos desplazamos con él a la sala de urgencias, intentamos explorarlo, y comenzamos a aplicarle tratamiento

¿Qué piensas que le ocurre a Miguel?  ¿Te atreves a formular un diagnóstico? ¿que esperas encontrar en la exploración física? ¿Con que tratarías el episodio de dolor tan intenso que presenta? ¿que plan de estudio y tratamiento establecerías, una vez remitida la crisis actual?

ANTE DILEMAS, BUSCAR CURSOS DE ACCION INTERMEDIOS

Nuestro compañero Miguel Angel Colmenero nos aporta la resolución al dilema planteado en el caso:

Lo que ha estado siempre claro para los médicos es que la relación clínica que soporta la atención sanitaria requiere de un ambiente de confianza, confidencia y lealtad. 

Un modelo de fundamentación y deliberación moral que resulta útil para analizar los problemas morales de la práctica clínica es el que recurre a 4 principios de la bioética (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia), los jerarquiza en dos niveles («de mínimos», ámbito público, deberes para con todos y cada uno, universalizables y exigibles; «de máximos», ámbito privado y particular, gestionados conforme a las creencias e ideales de vida de los implicados) y sin considerarlos absolutos estudia los posibles cursos de acción, a la vista de la jerarquía de los principios, de la situación concreta, de las posibles consecuencias y de las posibles excepciones que se puedan justificar en función de un canon de moralidad que afirma el respeto a la dignidad de los seres humanos.

 La confidencialidad se mueve en el horizonte básico de la relación clínica y en las obligaciones privadas que se articulan entre los principios de beneficencia y autonomía. Este derecho-deber atañe a información considerada sensible, y por eso exige especial rigor en su cumplimiento, pero no es absoluto y admite excepciones o rupturas que habrá que justificar tanto en el propio nivel «de máximos» como, con más facilidad, por razones que emanen del nivel de ética «de mínimos» derivado de la no maleficencia y la justicia. 

Los tres grandes supuestos en los que se plantea romper el deber de confidencialidad son: por evitar un daño a otras personas, por evitar un daño a la propia persona y por imperativo legal.

 Principios en conflicto en el caso planteado:

Confidencialidad: para el paciente se ha roto este principio, estando nosotros en cierto modo obligados a reestablecer su confianza y preservarla aunque sea de manera subjetiva. 

Autonomía: el paciente puede tomar las decisiones que considere adecuadas respecto a su salud y tiene derecho a conocer y delimitar la información que aparezca en su historia clínica.

Justicia: Los derechos del paciente pueden ser limitados en función de los intereses de otras personas. 

No maleficencia: No debemos tomar decisiones cuyo resultado en lugar de beneficiar perjudiquen al paciente. No conocer sus antecedentes podría perjudicarle.

Beneficencia: la información de su patología puede ser trascendente a la hora de prestar una adecuada atención clínica. 

 Teniendo en cuenta estas consideraciones, planteemos los dos escenarios posibles y sus posibles consecuencias: 

 ¿Desestimamos la petición de Pepe?: - Cumplimos el principio de beneficencia ya que es una información trascendente que puede ser importante para atender eventualmente sus problemas de salud. En todo caso debemos tener en cuenta que esto sólo ocurriría en caso de que el (u otra persona) no pudiera expresarlo (recordemos que no tenía ningún problema en informar personalmente cuando fuera necesario). - Cumplimos el principio de no maleficencia, ya que mantener esta información no perjudica a su salud. De todos modos debemos reflexionar sobre esto, dado que de esta decisión se derivaría un coste en pérdida de confianza del paciente hacia nosotros y hacia el sistema de salud en general, lo cual puede derivar en un perjuicio para el. - Justicia: Algunos podrían pensar que el hecho de conocer su situación de VIH puede condicionar como manipular al paciente o toma de muestras, etc…En este sentido debemos ser conscientes de que el hecho de que aparezca o no este dato en la información clínica de un paciente no debe jamás condicionar diferencias en como tomar las medidas de seguridad necesarias según cada situación. Reitero que el paciente ha dicho que no tiene problema en informar a otras personas que sea necesario de su situación de salud, lo cual incluye a parejas sexuales. - Autonomía: incumpliríamos este derecho basándonos en que prevalecen los principios anteriores sobre este tanto por su propio bien como por el de los demás.

 ¿Atendemos su petición y retiramos esta información de la hoja de problemas?: - Los principios de no maleficencia y beneficencia podrían verse comprometidos generándole un perjuicio, aunque esto sólo ocurriría si se encontrara en una situación que le impidiera a el comunicarse y no hubiera ningún familiar o conocido que pudiera aportarla in situ. - El principio de justicia a priori no está comprometido, ya que el personal sanitario no debe considerar esta información a la hora de atenderle. Sobre la posibilidad de transmisión a otras personas, esto no depende de que aparezca en su historia clínica, sino de que informe o no a sus parejas sexuales, igual que al resto de personas con enfermedades transmisibles por vía sexual/parenteral. - Respetamos su decisión y cumplimos su derecho a la toma de decisiones de forma autónoma. Ganamos su confianza tanto en su relación con nosotros como con el resto del sistema sanitario. 

 Después del análisis anterior vemos que el principal problema que se plantea sería en el caso de que Pepe estuviera en una situación en la que el no pudiera aportar por si mismo esta información y además nadie de su entorno estuviera para facilitarla. Si asumimos que la historia de salud digital de Atención Primaria fuera la única fuente de información en ese momento (cosa dudosa, ya que esa situación se plantearía en un ámbito hospitalario con mucha más probabilidad, donde existen más fuentes de información), el problema se podría resolver para esa situación haciendo ver que existe información relevante que debe ser consultada. 

 De este modo le planteamos a Pepe que, si bien no compartíamos su decisión, asumiríamos que no apareciera la información explícita de VIH +, pero que pondríamos en la hoja de problemas en mayúsculas y con exclamaciones “¡¡¡PREGUNTAR SIEMPRE AL PACIENTE!!!”, de manera que hiciéramos ver que existía información de interés que había que tener en cuenta. 

Pepe estuvo de acuerdo con esta solución y nos agradeció mucho nuestra actuación. Tengo que decir llegados a este punto que Pepe es una persona muy influenciable y con una tendencia a dejarse llevar por ideas que en ocasiones le han generado perjuicios importantes. De hecho durante años dejó su seguimiento en la unidad de día de infecciosos y su tratamiento con antiretrovirales, siguiendo una teoría rara que circula por ahí sobre el origen del SIDA…Al tiempo de este contacto y después de otros tantos donde charlamos sobre estos y otros temas, decidió reiniciar su tratamiento y seguimiento en Virgen del Rocío. Quiero pensar que la confianza que ganamos ese día por lo menos sirvió un poquito para que cambiara de opinión en este sentido. 

 Este no es un caso con una solución verdadera o falsa, es una situación donde el profesional tiene que sopesar pros y contras, dudas e incertidumbres, ganancias y pérdidas, teniendo como objetivo principal y último el mayor beneficio final para el paciente, ocasionándole el mínimo perjuicio

LA SOLICITUD DE PEPE

PEPE Y SU DILEMA

Estamos en nuestra consulta y entra Pepe. Tiene 31 años y en su historia de salud nos fijamos que, en la hoja de problemas, está especificado que padece infección por VIH. Cuando le ofrecemos en qué le podemos ayudar, nos hace la siguiente exposición:

“Tengo una amiga que trabaja en el hospital Virgen del Rocío y me ha dicho que el personal se dedica a cotillear en las historias de la gente. Ha visto que aparece en el mío que tengo el VIH. Quiero que borre esa información de mi historia clínica”

Tras un breve instante que sirve para recuperarnos del impacto de esta exposición y petición, le explicamos que lo que nos cuenta es una flagrante violación de la Ley de Protección de Datos y, como tal, le recomendamos que lo denuncie, si no ante la justicia, al menos como queja formal en el mencionado centro y ante la consejería de salud. Pepe no quiere saber nada de eso y lo único que quiere es que borremos esa información de su historial.

Volvemos a insistir explicando que esa información es importante, ya que puede condicionar como abordar distintos problemas de salud en el futuro por parte de los distintos profesionales que puedan atenderle en cualquier centro de Andalucía.

Pepe vuelve a insistir por su parte y nos dice que el informará al profesional que le atienda de cualquier cosa que necesite saber. Nos reitera la petición de que borremos esa información.

Llegados a este punto…¿Qué haríais vosotros?¿Borráis el dato de su historia?¿Contraargumentáis?¿Denunciáis la situación de alguna forma?